Agifovir-f hỗ trợ điều trị HIV-1 (3 vỉ x 10 viên)

6. Lưu ý

- Thận trọng khi sử dụng

Các tình trạng cần thận trọng:

• Dùng chung với các thuốc khác: Agifovir-F là thuốc kết hợp liều cố định (tenofovir/lamivudin/efavirenz 300 mg/300 mg/600 mg) nên không dùng thuốc này cùng với bất kỳ thuốc nào khác có chứa tenofovir disoproxil fumarat hoặc lamivudin hoặc efavirenz. Cũng không nên dùng đồng thời thuốc này với thuốc khác chứa cytidin như emtricitabin hoặc thuốc chứa adefovir dipivoxil. Dùng đồng thời thuốc kết hợp liều cố định (tenofovir/lamivudin/efavirenz 300 mg/300 mg/600 mg) và didanosin làm tăng sự phơi nhiễm toàn thân của didanosin mà có thể làm tăng nguy cơ các phản ứng phụ liên quan đến didanosin. Tuy hiếm, đã có trường hợp viêm tụy và nhiễm acid lactic, đôi khi gây tử vong được báo cáo.
• Suy thận: Viên kết hợp liều cố định không được khuyến cáo dùng cho bệnh nhân suy thận mức độ trung bình đến nặng (độ thanh thải creatinin < 50 ml/phút) do những bệnh nhân này phải điều chỉnh liều dùng nên viên kết hợp liều cố định không phù hợp. Suy thận, kể cả giảm phosphat huyết đã được ghi nhận trong các thử nghiệm lâm sàng sử dụng tenofovir disoproxil fumarat. Theo dõi chức năng thận (độ thanh thải creatinin và phosphat huyết thanh) được khuyến cáo trước khi dùng viên kết hợp liều cố định, mỗi 4 tuần trong năm đầu, và sau đó mỗi 3 tháng. Cần theo dõi chức năng thận thường xuyên hơn ở những bệnh nhân có nguy cơ, hoặc có tiền sử suy thận và những bệnh nhân suy thận. Nên tránh sử dụng thuốc này đồng thời hoặc nếu gần đây bệnh nhân vừa sử dụng một sản phẩm thuốc gây độc cho thận. Nếu sử dụng đồng thời thuốc này và các tác nhân gây độc cho thận (ví dụ như aminoglycosid, amphotericin B, foscarnet, ganciclovir, pentamidin, vancomycin, cidofovir, interleukin-2) là không thể tránh khỏi, chức năng thận phải được theo dõi hàng tuần. Viên kết hợp liều cố định không được đánh giá lâm sàng ở những bệnh nhân đang dùng những thuốc được bài tiết qua cùng chất vận chuyển ở thận, chất vận chuyển 1 anion hữu cơ ở người (hOAT1) (như adefovir dipivoxil, cidofovir là thuốc được biết gây độc thận). Viên kết hợp liều cố định nên tránh dùng ở những bệnh nhân đã từng điều trị với thuốc kháng retrovirus có chứng đột biến K65R. Viên kết hợp liều cố định không được nghiên cứu ở những bệnh nhân trên 65 tuổi. Những bệnh nhân này có khả năng bị suy giảm chức năng thận nhiều hơn, vì thế nên thận trọng khi điều trị cho những bệnh nhân lớn tuổi bằng viên kết hợp liều cố định (tenofovir/lamivudin/efavirenz 300 mg/300 mg/600 mg).
• Bệnh gan: Dược động, an toàn và hiệu quả của viên kết hợp liều cố định tenofovir/lamivudin/efavirenz chưa được xác nhận ở những bệnh nhân có rối loạn gan tiềm ẩn. Thuốc này chống chỉ định ở bệnh nhân suy gan nặng và không được khuyến cáo dùng cho bệnh nhân suy gan trung bình. Efavirenz chủ yếu được chuyển hóa bởi hệ thống CYP, nên cần thận trọng trong việc dùng thuốc này cho bệnh nhân suy gan nhẹ. Những bệnh nhân này nên được theo dõi cẩn thận các phản ứng bất lợi của efavirenz, đặc biệt là các triệu chứng hệ thần kinh. Các xét nghiệm nên được thực hiện theo định kỳ để đánh giá bệnh gan của họ. Những bệnh nhân bị viêm gan B hoặc C mạn tính và được điều trị với trị liệu kháng retrovirus kết hợp có nguy cơ tăng các phản ứng không mong muốn ở gan nặng và có thể gây tử vong. Trong trường hợp trị liệu kháng virus kết hợp cho viêm gan B hoặc C, nên tham khảo thông tin sản phẩm liên quan cho những thuốc này. Những bệnh nhân có rối loạn chức năng gan trước đó kể cả viêm gan mạn tính thể hoạt động có sự tăng tần số xuất hiện các bất thường về chức năng trong suốt thời gian trị liệu kháng retrovirus kết hợp và nên được theo dõi thực tế. Nếu có chứng cứ của bệnh gan trở nên xấu hơn ở những bệnh nhân này, phải cân nhắc để điều trị gián đoạn hoặc ngưng điều trị. Ở những bệnh nhân được điều trị đồng thời với các thuốc khác gây độc gan, khuyến cáo giám sát các enzym gan.
• Chứng nhiễm acid lactic: Chứng nhiễm acid lactic, thường kèm với chứng gan to và chứng nhiễm mỡ ở gan, đã được ghi nhận khi dùng các thuốc đồng đẳng nucleosid. Các dữ liệu lâm sàng và tiền lâm sàng gợi ý rằng nguy cơ xảy ra chứng nhiễm acid lactic, một tác động của các đồng đẳng nucleosid, thì thấp đối với thuốc kết hợp liều cố định (tenofovir/lamivudin/efavirenz 300 mg/300 mg/600 mg). Tuy nhiên, vì tenofovir có cấu trúc liên quan đến các đồng đẳng nucleosid nên nguy cơ này không thể loại trừ. Các triệu chứng sớm (tăng lactat huyết có triệu chứng) kể cả các triệu chứng nhẹ về tiêu hóa (buồn nôn, nôn và đau bụng), khó chịu không đặc hiệu, chán ăn, giảm cân, các triệu chứng về hô hấp (thở sâu và/hoặc nhanh) hoặc các triệu chứng thần kinh (kể cả kém vận động). Chứng nhiễm acid lactic có tỉ lệ tử vong cao và có thể đi kèm viêm tụy, suy gan hoặc suy thận. Chứng nhiễm acid lactic thường xảy ra sau một vài tháng hoặc nhiều tháng điều trị. Việc điều trị với các đồng đẳng nucleosid nên được ngưng nếu có sự tăng lactat huyết có triệu chứng và nhiễm acid lactic/ nhiễm acid chuyển hóa, chứng gan to tiến triển, hoặc sự tăng nhanh nồng độ aminotransferase. Nên thận trọng khi dùng các đồng đẳng nucleosid cho bất kỳ bệnh nhân nào (đặc biệt là phụ nữ béo phì) có chứng gan to, viêm gan hoặc các yếu tố nguy cơ khác được biết cho bệnh gan và chứng nhiễm mỡ ở gan. Những bệnh nhân bị nhiễm đồng thời với viêm gan C và được điều trị với alpha interferon và ribavirin có thể tạo thành một nguy cơ đặc biệt. Những bệnh nhân có nguy cơ cao cần được theo dõi chặt chẽ.
• Hội chứng phục hồi miễn dịch: Ở những bệnh nhân nhiễm HIV bị suy giảm miễn dịch nặng vào thời điểm trị liệu kháng retrovirus kết hợp (CART), một phản ứng viêm đối với những mầm bệnh không có triệu chứng hoặc những mầm bệnh cơ hội còn lại có thể nảy sinh và gây những tình trạng lâm sàng nguy hiểm, hoặc làm trầm trọng thêm triệu chứng bệnh. Những phản ứng tiêu biểu như thế đã được quan sát thấy trong vòng vài tuần hoặc vài tháng đầu của trị liệu kháng retrovirus kết hợp. Các ví dụ liên quan là viêm võng mạc do cytomegalovirus, nhiễm trùng toàn thân và/hoặc sự nhiễm trùng cục bộ do mycobacterium, và viêm phổi do Pneumocystis jirovecii. Bất kỳ triệu chứng viêm nào nên được đánh giá và điều trị khi cần thiết.
• Nhiễm trùng cơ hội: Những bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc kết hợp liều cố định (tenofovir/lamivudin/efavirenz 300 mg/300 mg/600 mg) hay bất kỳ trị liệu kháng retrovirus nào khác đều có thể tiếp tục mắc các nhiễm trùng cơ hội và các biến chứng khác của bệnh nhiễm HIV, và vì thế nên duy trì việc theo dõi lâm sàng chặt chẽ bởi những thầy thuốc có kinh nghiệm trong điều trị những bệnh liên quan đến HIV.
• Sự lây truyền HIV: Bệnh nhân phải được khuyên rằng trị liệu kháng retrovirus, kể cả thuốc kết hợp liều cố định (tenofovir/lamivudin/efavirenz 300 mg/300 mg/600 mg), không ngăn ngừa được nguy cơ lây truyền HIV cho những người khác thông qua quan hệ tình dục hay sự nhiễm qua máu. Bệnh nhân nên tiếp tục sử dụng biện pháp phòng ngừa thích hợp để ngăn ngừa lây truyền HIV.
• Viêm tụy: Hiếm xảy ra các trường hợp viêm tụy. Nên ngưng ngay việc điều trị với các thuốc kết hợp liều cố định (tenofovir/lamivudin/efavirenz 300 mg/300 mg/600 mg) nếu thấy xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng, triệu chứng hay các bất thường cận lâm sàng cho biết xảy ra viêm tụy.

• Loạn chức năng ty lạp thể: Các đồng đẳng nucleosid và nucleotid đã được chứng minh trên in vitro và in vivo là gây ra sự phá hủy ty lạp thể ở mức độ khác nhau. Có những báo cáo của sự loạn chức năng ty lạp thể ở những trẻ sơ sinh âm tính với HIV đã phơi nhiễm trong tử cung và/hoặc sau sinh với các đồng đẳng nucleosid. Các phản ứng phụ chính đã được ghi nhận là các rối loạn về huyết học (thiếu máu, giảm bạch cầu trung tính), rối loạn chuyển hóa (tăng lactat huyết, tăng lipid huyết). Các phản ứng phụ này thường là thoáng qua. Một số rối loạn thần kinh bùng phát muộn đã được ghi nhận (tăng trương lực, co giật, hành vi bất thường). Các rối loạn thần kinh là thoáng qua hay vĩnh viễn hiện tại chưa được biết.

  Loạn dưỡng mỡ và những bất thường về sự chuyển hóa: Ở những bệnh nhân HIV trị liệu kháng retrovirus kết hợp có sự phân bố lại mỡ trong cơ thể (loạn dưỡng mỡ). Hậu quả lâu dài của những trường hợp này hiện tại chưa được biết. Những hiểu biết về sự chuyển hóa thì không đầy đủ. Có giả thuyết cho rằng có sự liên quan giữa bệnh u mỡ nội tạng với các chất ức chế protease (PIs) và sự loạn dưỡng mỡ với các chất ức chế enzym sao chép ngược nucleosid (NRTIs). Nguy cơ cao hơn của sự loạn dưỡng mỡ được đi kèm với các yếu tố cá nhân như lớn tuổi, và các yếu tố liên quan đến thuốc như thời gian điều trị với thuốc kháng retrovirus dài hơn và có rối loạn chuyển hóa đi kèm. Nên kiểm tra lâm sàng kể cả việc đánh giá các dấu hiệu thể chất của sự phân bố lại mỡ. Nên đo lipid huyết thanh và glucose huyết lúc nhịn ăn. Nên kiểm soát sự rối loạn lipid như là một chỉ định lâm sàng.

  Hoại tử xương: Mặc dù nghiên cứu nguyên nhân bệnh đã xem xét đến nhiều yếu tố (kể cả việc dùng corticosteroid, uống rượu, sự ức chế miễn dịch nặng, chỉ số khối cơ thể cao), các trường hợp hoại tử xương đã được ghi nhận đặc biệt ở những bệnh nhân bị bệnh HIV trước đó và/hoặc trị liệu kháng retrovirus kết hợp thời gian dài (CART). Phải theo dõi các bất thường về xương, vì tenofovir có thể làm giảm mật độ xương, phải theo dõi xương ở người có bệnh sử bị gãy xương, hoặc có nguy cơ loãng xương (giảm khối xương). Nên khuyên bệnh nhân gặp thầy thuốc nếu họ bị đau và nhức khớp, cứng khớp hoặc khó khăn trong việc di chuyển.

  Phát ban: Phát ban nhẹ đến trung bình đã được ghi nhận trong các nghiên cứu lâm sàng với thuốc kết hợp chứa efavirenz và thường tự hết khi tiếp tục điều trị. Các thuốc kháng histamin và/hoặc các corticosteroid có thể cải thiện sự dung nạp và mau chóng làm mất đi triệu chứng phát ban. Phát ban nặng kèm với mụn nước, sự tróc vảy chảy mủ hay loét đã được ghi nhận ở ít hơn 1% số bệnh nhân điều trị với efavirenz. Tỉ lệ mắc hồng ban đa dạng hoặc hội chứng Stevens-Johnson khoảng 0,1%. Phải ngưng dùng thuốc này nếu bệnh nhân bị phát ban nặng kèm với mụn nước, tróc vảy, lan tỏa đến cả niêm mạc hay sốt. Không khuyến cáo dùng thuốc này cho những bệnh nhân đã có phản ứng da đe dọa tính mạng (ví dụ hội chứng Stevens-Johnson) khi dùng một NNRTI.

  Các triệu chứng tâm thần: Các phản ứng có hại tâm thần đã được ghi nhận ở những bệnh nhân điều trị với thuốc kết hợp chứa efavirenz. Những bệnh nhân có tiền sử rối loạn tâm thần trước đó sẽ có nguy cơ cao hơn về các phản ứng có hại tâm thần nghiêm trọng. Đặc biệt, trầm cảm nặng thường gặp nhiều hơn ở những bệnh nhân có tiền sử về trầm cảm. Cũng có các báo cáo sau khi thuốc lưu hành ra thị trường về trầm cảm nặng, chết do tự sát, ảo giác và hành vi giống như rối loạn tâm thần. Nên khuyên bệnh nhân gặp bác sỹ ngay nếu họ có các triệu chứng như trầm cảm nặng, rối loạn tâm thần hay có ý nghĩ tự sát để đánh giá khả năng những triệu chứng này có liên quan đến việc dùng thuốc chứa efavirenz hay không. Và nếu có, xác định xem những nguy cơ của việc tiếp tục điều trị có hơn hẳn những lợi ích mang lại hay không.

  Các triệu chứng trên hệ thần kinh trung ương: Các triệu chứng gồm, nhưng không hạn chế, chóng mặt, mất ngủ, buồn ngủ, kém tập trung và ác mộng là những phản ứng không mong muốn được ghi nhận thường xuyên ở những bệnh nhân dùng 1 viên kết hợp chứa efavirenz 600 mg, 1 lần mỗi ngày trong các nghiên cứu lâm sàng. Các triệu chứng trên hệ thần kinh trung ương thường xuất hiện khi bắt đầu điều trị 1 - 2 ngày đầu thường biến mất sau 2 - 4 tuần điều trị đầu tiên. Nếu chúng xảy ra, bệnh nhân nên được biết rằng những triệu chứng thường gặp này có thể cải thiện với việc tiếp tục điều trị và không thể tiên đoán được đợt bùng phát kế tiếp của bất kỳ triệu chứng tâm thần ít gặp nào.

  Động kinh: Co giật đã được thấy ở những bệnh nhân dùng thuốc kết hợp chứa efavirenz, thường thấy ở những bệnh nhân đã biết có tiền sử động kinh do thuốc. Những bệnh nhân đang dùng đồng thời với thuốc chống co giật được chuyển hóa chủ yếu qua gan, như phenytoin, carbamazepin và phenobarbital, có thể yêu cầu theo dõi nồng độ trong huyết tương định kỳ. Trong một nghiên cứu về tương tác thuốc, nồng độ trong huyết tương của carbamazepin giảm khi carbamazepin được dùng đồng thời với thuốc kết hợp chứa efavirenz. Phải thận trọng ở bệnh nhân đã có tiền sử động kinh.

  Bệnh nhân cao tuổi: Bệnh nhân cao tuổi có nhiều khả năng có chức năng gan hoặc thận giảm; do đó cần thận trọng khi dùng thuốc kết hợp này điều trị cho bệnh nhân cao tuổi.

• - Thai kỳ và cho con bú
• Phụ nữ có thai: Không nên sử dụng thuốc kết hợp liều cố định (tenofovir/lamivudin/efavirenz) trong thời kỳ mang thai trừ khi thật sự cần thiết. Phụ nữ được điều trị với thuốc kết hợp liều cố định (tenofovir/lamivudin/efavirenz) nên tránh có thai. Phương pháp tránh thai vách ngăn nên được dùng kèm với các phương pháp tránh thai khác (ví dụ, thuốc tránh thai hormon đường uống hoặc đường khác). Phụ nữ có khả năng sinh con nên khám thai trước khi dùng thuốc này.
• Phụ nữ cho con bú: Lamivudin được bài tiết vào sữa mẹ, chưa rõ tenofovir và efavirenz có được bài tiết vào sữa mẹ không. Hiện không có đủ thông tin về những tác động của tenofovir, lamivudin, efavirenz ở trẻ sơ sinh, vì vậy không nên dùng thuốc này cho phụ nữ đang cho con bú. Theo nguyên tắc chung, những phụ nữ bị nhiễm HIV được khuyến cáo không cho con bú trong bất kỳ hoàn cảnh nào để tránh lây truyền HIV cho con.
• - Khả năng lái xe và vận hành máy móc
• Chưa có bằng chứng về ảnh hưởng của thuốc lên khả năng lái xe và vận hành máy móc. Tuy nhiên, chóng mặt đã được báo cáo trong quá trình điều trị với tenofovir, lamivudin và efavirenz. Efavirenz cũng có thể gây chóng mặt, giảm tập trung, và/hoặc buồn ngủ. Do đó, bệnh nhân nên tránh những công việc có khả năng nguy hiểm như lái xe và vận hành máy móc.
• - Tương tác thuốc
• Agifovir-F là thuốc kết hợp liều cố định bao gồm tenofovir, lamivudin, efavirenz, nên bất kỳ tương tác nào đã được xác định với từng thành phần riêng biệt trong đó đều có thể xảy ra với thuốc này. Các nghiên cứu về tương tác chỉ được thực hiện ở người lớn.
• Tương tác liên quan đến tenofovir:
• Các thuốc chịu ảnh hưởng hoặc chuyển hóa bởi men gan: Tương tác dược động với các thuốc ức chế hoặc chất nền của các men gan chưa rõ. Tenofovir và các tiền chất không phải là chất nền của CYP450, không ức chế các CYP đồng phân 3A4, 2D6, 2C9, hoặc 2E1 nhưng hơi ức chế nhẹ trên 1A.
• Các thuốc chịu ảnh hưởng hoặc thải trừ qua thận: Tenofovir tương tác với các thuốc làm giảm chức năng thận hoặc cạnh tranh đào thải qua ống thận (ví dụ: Acyclovir, cidofovir, ganciclovir, valacyclovir, valganciclovir), làm tăng nồng độ tenofovir huyết tương hoặc các thuốc dùng chung.
• Thuốc ức chế protease HIV: Tương tác cộng hợp hay đồng vận giữa tenofovir và các chất ức chế protease HIV như amprenavir, atazanavir, indinavir, ritonavir, saquinavir.
• Thuốc ức chế men sao chép ngược không nucleosid: Tương tác cộng hợp hay đồng vận giữa tenofovir và các thuốc ức chế men sao chép ngược không nucleosid như delavirdin, efavirenz, nevirapin.
• Thuốc ức chế men sao chép ngược nucleosid: Tương tác cộng hợp hay đồng vận giữa tenofovir và các thuốc ức chế men sao chép ngược nucleosid như abacavir, didanosin, emtricitabin, lamivudin, stavudin, zalcitabin, zidovudin.
• Các thuốc tránh thai đường uống: Tương tác dược động không rõ với các thuốc tránh thai đường uống chứa ethinyl estradiol và norgestimat.
• Tránh phối hợp Agifovir-F với các thuốc có khả năng gây độc cho thận như aminoglycosid, polypeptid, glycopeptid, polymyxin, amphotericin B.
• Tương tác liên quan đến lamivudin: Lamivudin có thể ức chế sự phosphoryl hóa nội bào của zalcitabin khi hai thuốc này được dùng đồng thời. Vì thế, không nên sử dụng phối hợp thuốc kết hợp liều cố định (tenofovir/lamivudin/efavirenz 300 mg/300 mg/600 mg) với zalcitabin. Sử dụng trimethoprim/sulfamethoxazol 160 mg/800 mg đồng thời với thuốc kết hợp liều cố định (tenofovir/lamivudin/efavirenz 300 mg/300 mg/600 mg) dẫn đến tăng 40% sự phơi nhiễm của lamivudin, do thành phần trimethoprim; thành phần sulfamethoxazol không tương tác. Tuy nhiên, trừ khi bệnh nhân suy thận, không cần thiết phải điều chỉnh liều của lamivudin. Thuốc kết hợp liều cố định (tenofovir/lamivudin/efavirenz 300 mg/300 mg/600 mg) không ảnh hưởng lên dược động học của trimethoprim hay sulfamethoxazol. Khi việc dùng đồng thời được đảm bảo, bệnh nhân nên được theo dõi lâm sàng. Nên tránh dùng đồng thời thuốc kết hợp liều cố định (tenofovir/lamivudin/efavirenz 300 mg/300 mg/600 mg) với các liều cao của co-trimoxazol để điều trị viêm phổi do Pneumocystis jirovecii và bệnh do Toxoplasma. Tăng vừa phải Cmax (28%) của zidovudin đã quan sát được khi dùng cùng với thuốc kết hợp liều cố định (tenofovir/lamivudin/efavirenz 300 mg/300 mg/600 mg), tuy nhiên sự phơi nhiễm toàn thân (AUC) thì không thay đổi đáng kể. Sự chuyển hóa của lamivudin không liên quan đến CYP3A, sự tương tác với các thuốc được chuyển hóa bởi hệ thống này (như các PI) là không thể xảy ra.
• Tương tác liên quan đến efavirenz: Efavirenz là một tác nhân gây cảm ứng CYP3A4 và là một chất ức chế một số isoenzym CYP kể cả CYP3A4. Nồng độ trong huyết tương của các hợp chất là chất nền của CYP3A4 có thể giảm khi dùng đồng thời với thuốc kết hợp liều cố định (tenofovir/lamivudin/efavirenz 300 mg/300 mg/600 mg). Sự phơi nhiễm của efavirenz cũng có thể bị thay đổi khi được dùng với các thuốc hay thức ăn (như dịch chiết nho) mà ảnh hưởng đến hoạt động của CYP3A4. Thuốc kết hợp liều cố định (tenofovir/lamivudin/efavirenz 300 mg/300 mg/600 mg) không được dùng đồng thời với terfenadin, astemizol, cisaprid, midazolam, triazolam, pimozid, bepridil hoặc các alkaloid nấm cựa gà (ví dụ, ergotamin, dihydroergotamin, ergonovin, và methylergonovin) vì ức chế sự chuyển hóa của chúng có thể dẫn đến các trường hợp nghiêm trọng, đe dọa tính mạng.
• Các tác nhân kháng retrovirus kết hợp:
• Các chất ức chế protease (PIs):
• Amprenavir: Không cần thiết điều chỉnh liều nếu thuốc kết hợp liều cố định (tenofovir/lamivudin/efavirenz 300 mg/300 mg/600 mg) được dùng kết hợp với amprenavir (600 mg, 2 lần mỗi ngày) và ritonavir (100 mg hoặc 200 mg, 2 lần mỗi ngày). Hơn nữa, nếu thuốc kết hợp liều cố định (tenofovir/lamivudin/efavirenz) với amprenavir và saquinavir, sự phơi nhiễm đối với các PI giảm đáng kể.
• Atazanavir: Dùng đồng thời thuốc kết hợp liều cố định (tenofovir/lamivudin/efavirenz) và atazanavir trong sự kết hợp với ritonavir có thể dẫn đến giảm sự phơi nhiễm của efavirenz mà có thể làm cho sự dung nạp của efavirenz trở nên tệ hơn. Dùng đồng thời thuốc kết hợp liều cố định (tenofovir/lamivudin/efavirenz) với atazanavir trong kết hợp với ritonavir liều thấp làm giảm đáng kể sự phơi nhiễm của atazanavir, cần phải điều chỉnh liều của atazanavir.
• Indinavir: Không cần phải điều chỉnh liều của efavirenz khi thuốc kết hợp liều cố định (tenofovir/lamivudin/efavirenz) được dùng với indinavir hoặc indinavir/ritonavir.
• Lopinavir/ritonavir: Khi được dùng đồng thời với thuốc kết hợp liều cố định (tenofovir/lamivudin/efavirenz), nên cân nhắc tăng 33% liều của lopinavir/ritonavir (4 viên nang, 2 lần mỗi ngày thay vì 3 viên nang, 2 lần mỗi ngày). Cần phải thận trọng vì việc điều chỉnh liều này có thể không đủ ở một số bệnh nhân.
• Nelfinavir: Không cần điều chỉnh liều nelfinavir được dùng kết hợp với thuốc kết hợp liều cố định (tenofovir/lamivudin/efavirenz).
• Ritonavir: Khi thuốc kết hợp liều cố định (tenofovir/lamivudin/efavirenz) được dùng với ritonavir 500 mg hoặc 600 mg, 2 lần mỗi ngày, sự kết hợp này không được dung nạp tốt (ví dụ, chóng mặt, buồn nôn, cảm giác khó chịu thường gặp và tăng enzym gan đã xảy ra).
• Saquinavir: Dùng kết hợp liều cố định (tenofovir/lamivudin/efavirenz) trong sự kết hợp với saquinavir là PI duy nhất không được khuyến cáo.
• Saquinavir/ritonavir: Không có sẵn các dữ liệu về khả năng tương tác của thuốc kết hợp liều cố định (tenofovir/lamivudin/efavirenz) với sự kết hợp với saquinavir và ritonavir.
• Các NNRTI (Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor): Không có các nghiên cứu được thực hiện với kết hợp liều cố định (tenofovir/lamivudin/efavirenz) trong sự kết hợp với các NNRTI khác và khả năng tương tác dược động học hay dược lực học chưa được biết.
• Các tác nhân kháng vi sinh vật:
• Rifampicin: Rifampicin làm giảm AUC của efavirenz 26% và Cmax 20% ở những người tình nguyện không bị nhiễm. Liều của efavirenz phải được tăng lên 800 mg/ngày khi dùng với rifampicin. Việc điều chỉnh liều của rifampicin không được khuyến cáo khi dùng với thuốc kết hợp liều cố định (tenofovir/lamivudin/efavirenz).
• Rifabutin: Trong một nghiên cứu ở những người tình nguyện không bị nhiễm, thuốc kết hợp liều cố định (tenofovir/lamivudin/efavirenz) làm giảm Cmax của rifabutin 32% và AUC của rifabutin 38%. Rifabutin không ảnh hưởng đáng kể lên dược động học của thuốc kết hợp liều cố định (tenofovir/lamivudin/efavirenz). Những dữ liệu này gợi ý rằng liều hàng ngày của rifabutin nên tăng 50% khi được dùng với thuốc kết hợp liều cố định (tenofovir/lamivudin/efavirenz) và liều rifabutin có thể tăng gấp đôi nếu rifabutin được dùng 2 hoặc 3 lần mỗi tuần trong kết hợp với thuốc kết hợp liều cố định (tenofovir/lamivudin/efavirenz).
• Các kháng sinh nhóm macrolid:
• Azithromycin: Không cần điều chỉnh liều khi azithromycin được dùng với thuốc kết hợp liều cố định (tenofovir/lamivudin/efavirenz).
• Clarithromycin: Không khuyến cáo điều chỉnh liều của efavirenz khi thuốc kết hợp liều cố định (tenofovir/lamivudin/efavirenz) được dùng với clarithromycin.
• Các kháng sinh macrolid khác, như erythromycin, chưa được nghiên cứu khi dùng với thuốc kết hợp liều cố định (tenofovir/lamivudin/efavirenz).
• Các tác nhân kháng nấm:
• Voriconazol: Chống chỉ định dùng đồng thời thuốc kết hợp liều cố định (tenofovir/lamivudin/efavirenz) và voriconazol.
• Itraconazol: Việc dùng đồng thời 1 viên thuốc kết hợp liều cố định (tenofovir/lamivudin/efavirenz) một lần mỗi ngày với itraconazol (200 mg đường uống mỗi 12 giờ) ở những người tình nguyện không bị nhiễm đã làm giảm AUC, Cmax, và Cmin của itraconazol ở trạng thái ổn định là 39%, 37%, và 44% tương ứng, và của hydroxyitraconazol là 37%, 35% và 43%, tương ứng, so với itraconazol được dùng một mình. Vì không có liều khuyến cáo cho itraconazol nên cần xem xét dùng các thuốc kháng nấm khác.
• Các tác nhân kháng nấm khác: Không có sự tương tác dược động học có ý nghĩa lâm sàng được thấy khi fluconazol và thuốc kết hợp liều cố định (tenofovir/lamivudin/efavirenz) được dùng đồng thời ở những người tình nguyện không bị nhiễm. Khả năng tương tác giữa thuốc kết hợp liều cố định (tenofovir/lamivudin/efavirenz) và các thuốc kháng nấm imidazol và triazol khác, như itraconazol và ketoconazol, không được nghiên cứu.
• Các thuốc chống co giật:
• Carbamazepin: Việc dùng đồng thời 1 viên thuốc kết hợp liều cố định (tenofovir/lamivudin/efavirenz), một lần mỗi ngày với carbamazepin (400 mg mỗi ngày) ở những người tình nguyện không bị nhiễm dẫn đến tương tác hai phía. AUC, Cmax và Cmin ở trạng thái ổn định của efavirenz giảm 36% và 47%, tương ứng. AUC, Cmax và Cmin ở trạng thái ổn định của chất chuyển hóa epoxid carbamazepin xem như không thay đổi. Nồng độ trong huyết tương của carbamazepin nên được theo dõi định kỳ. Không có dữ liệu về việc dùng đồng thời các liều cao hơn của efavirenz hoặc carbamazepin; vì thế, không có liều khuyến cáo và nên cân nhắc thay thế điều trị với thuốc chống co giật khác.
• Các thuốc chống co giật khác:
• Không có sẵn dữ liệu về khả năng tương tác giữa thuốc kết hợp liều cố định (tenofovir/lamivudin/efavirenz) và phenytoin, phenobarbital, hoặc các thuốc chống co giật khác mà là chất nền của isozym CYP450. Khi thuốc kết hợp liều cố định (tenofovir/lamivudin/efavirenz) được dùng đồng thời với những tác nhân này, có thể có sự giảm hoặc tăng nồng độ trong huyết tương của mỗi thuốc. Vì thế, nên tiến hành theo dõi nồng độ trong huyết tương định kỳ. Các nghiên cứu về tương tác đặc biệt không được thực hiện với thuốc kết hợp liều cố định (tenofovir/lamivudin/efavirenz) và vigabatrin hoặc gabapentin. Các tương tác có ý nghĩa lâm sàng sẽ không xảy ra vì vigabatrin và gabapentin được thải trừ riêng biệt ở dạng không thay đổi qua nước tiểu và sẽ không thể xảy ra cạnh tranh các enzym chuyển hóa giống nhau và các con đường thải trừ giống efavirenz.
• Các tác nhân làm giảm lipid:
• Việc dùng đồng thời thuốc kết hợp liều cố định (tenofovir/lamivudin/efavirenz) với chất ức chế men khử HMG-CoA như atorvastatin, pravastatin, hoặc simvastatin đã cho thấy làm giảm nồng độ trong huyết tương của statin ở những người tình nguyện không bị nhiễm. Nên theo dõi định kỳ nồng độ cholesterol. Có thể cần phải điều chỉnh liều của các statin.
• Các tương tác khác:
• Thuốc kháng acid hoặc famotidin: Cả các thuốc kháng acid aluminium/magnesium hydroxid lẫn famotidin đều không làm thay đổi sự hấp thu của efavirenz ở những người tình nguyện không bị nhiễm. Các dữ liệu này gợi ý rằng sự thay đổi pH dạ dày bởi các thuốc khác sẽ không thể ảnh hưởng đến sự hấp thu của efavirenz.
• Các thuốc tránh thai đường uống: Chỉ có thành phần ethinylestradiol của các thuốc tránh thai đường uống được nghiên cứu. AUC sau khi dùng liều duy nhất ethinylestradiol, tăng 37% sau nhiều liều efavirenz. Không có sự ảnh hưởng của liều duy nhất ethinylestradiol lên Cmax hoặc AUC của efavirenz. Vì khả năng tương tác của efavirenz với các thuốc tránh thai đường uống không được mô tả đầy đủ, nên phải dùng một phương pháp tránh thai màng ngăn đáng tin cậy kèm với thuốc tránh thai đường uống.
• Methadon: Trong một nghiên cứu ở những bệnh nhân HIV là người nghiện tiêm chích ma túy, dùng đồng thời efavirenz với methadon làm giảm nồng độ trong huyết tương của methadon và dẫn đến các dấu hiệu cai nghiện thuốc phiện. Liều methadon phải được tăng trung bình 22% để làm giảm bớt hội chứng cai. Bệnh nhân nên được theo dõi các dấu hiệu cai nghiện và liều methadon cần được tăng để làm giảm bớt hội chứng cai thuốc.
• Thảo dược St. John hay cây nọc sởi (Hypericum perforatum): Khi dùng đồng thời thuốc kết hợp liều cố định (tenofovir/lamivudin/efavirenz) với các chế phẩm thảo dược St. John hay cây nọc sởi (Hypericum perforatum), nồng độ trong huyết tương của efavirenz có thể bị giảm và giảm tác dụng lâm sàng của efavirenz.
• Các thuốc chống trầm cảm: Không có những ảnh hưởng có ý nghĩa lâm sàng lên các thông số dược động học khi paroxetin và thuốc kết hợp liều cố định (tenofovir/lamivudin/efavirenz) được dùng đồng thời. Không cần điều chỉnh liều cho efavirenz hoặc cho paroxetin khi những thuốc này được dùng đồng thời. Sertralin, một chất nền của CYP3A4, không làm thay đổi có ý nghĩa dược động học của efavirenz. Thuốc kết hợp liều cố định (tenofovir/lamivudin/efavirenz) làm giảm Cmax, C24 và AUC của sertralin từ 28,6 - 46,3%. Liều của sertralin nên được tăng theo đáp ứng lâm sàng.
• Cetirizin: Không cần điều chỉnh liều cho efavirenz hoặc cho cetirizin khi thuốc kết hợp liều cố định (tenofovir/lamivudin/efavirenz) được dùng đồng thời với cetirizin.
• Lorazepam: Thuốc kết hợp liều cố định (tenofovir/lamivudin/efavirenz) làm tăng Cmax và AUC của lorazepam 16,3% và 7,3% tương ứng. Không cần thiết phải điều chỉnh liều.
• Các thuốc chẹn kênh calci: Không có sẵn các dữ liệu về khả năng tương tác của thuốc kết hợp liều cố định (tenofovir/lamivudin/efavirenz) với các thuốc chẹn kênh calci khác là chất nền của enzym CYP3A4 (như verapamil, felodipin, nifedipin, nicardipin). Khi thuốc kết hợp liều cố định (tenofovir/lamivudin/efavirenz) được dùng đồng thời với một trong những tác nhân này, có khả năng làm giảm nồng độ trong huyết tương của các thuốc chẹn kênh calci. Việc điều chỉnh liều nên được hướng dẫn theo đáp ứng lâm sàng. Không cần thiết phải điều chỉnh liều efavirenz khi thuốc kết hợp liều cố định (tenofovir/lamivudin/efavirenz) dùng đồng thời với diltiazem.

Tương kỵ: Do không có các nghiên cứu về tính tương kỵ của thuốc, không trộn lẫn thuốc này với các thuốc khác.