6. Lưu ý

- Thận trọng khi sử dụng

Nhiễm toan lactic và gan to thoái hóa mỡ:

Các trường hợp xuất hiện triệu chứng nhiễm toan lactic (không có tình trạng thiếu oxy huyết), đôi khi gây tử vong, thường liên quan đến gan to nghiêm trọng và gan nhiễm mỡ, đã được báo cáo với việc sử dụng chất tương tự nucleosid. Lamivudin là một chất tương tự nucleosid, nguy cơ này không thể bị loại trừ. Nên ngưng điều trị với lamivudin nếu có sự gia tăng nhanh nồng độ men aminotransferase, gan to tiến triển hoặc nhiễm toan chuyển hóa hoặc nhiễm toan lactic không rõ nguyên nhân. Các triệu chứng tiêu hóa lành tính, như buồn nôn, nôn mửa và đau bụng, có thể là dấu hiệu cho thấy nhiễm toan lactic. Các trường hợp nặng, đôi khi đưa đến tử vong, có liên quan đến viêm tụy, suy gan hoặc gan nhiễm mỡ, suy thận và lactat huyết tăng cao hơn. Thận trọng khi kê toa các chất tương tự nucleosid cho bất kỳ bệnh nhân nào (đặc biệt là phụ nữ béo phì) bị chứng gan to, viêm gan hoặc có các yếu tố nguy cơ khác đã biết về bệnh gan và gan nhiễm mỡ (bao gồm một số sản phẩm thuốc và rượu). Bệnh nhân đồng nhiễm viêm gan C và điều trị bằng interferon alpha và ribavirin có thể gây nguy cơ đặc biệt. Những bệnh nhân này nên được theo dõi.

Các đợt kịch phát của viêm gan:

Kịch phát trong điều trị:

• Cơn kịch phát tự phát viêm gan siêu vi B mạn tính tương đối phổ biến và được đặc trưng bởi sự gia tăng thoáng qua ALT trong huyết thanh. Sau khi bắt đầu điều trị kháng virus, ALT huyết thanh có thể tăng ở một số bệnh nhân trong khi nồng độ HBV DNA ở huyết thanh giảm. Ở những bệnh nhân mắc bệnh gan còn bù, sự gia tăng ALT huyết thanh thường không kèm theo tăng nồng độ bilirubin huyết thanh hoặc dấu hiệu bệnh gan mất bù.
• Một nhóm virus HBV giảm tính nhạy cảm với lamivudin (HBV đột biến YMDD) đã được xác định với liệu pháp điều trị mở rộng. Ở một số bệnh nhân, sự phát triển của HBV đột biến YMDD có thể làm cho viêm gan nặng lên, đầu tiên được phát hiện do tăng ALT huyết thanh và tái xuất hiện HBV DNA. Ở những bệnh nhân có HBV đột biến YMDD, nên xem xét chuyển sang hoặc bổ sung một thuốc thay thế không có kháng chéo với lamivudin dựa trên hướng dẫn điều trị.

Kịch phát sau khi ngừng điều trị

Kịch phát cấp viêm gan được ghi nhận ở những bệnh nhân đã ngừng điều trị viêm gan B và thường được phát hiện bằng sự gia tăng ALT huyết thanh và tái xuất hiện HBV DNA. Trong các thử nghiệm lâm sàng Pha III có kiểm soát với không tích cực điều trị tiếp, tỷ lệ ALT sau khi điều trị (hơn 3 lần mức tham chiếu) cao hơn ở nhóm được điều trị với lamivudin (21%) so với nhóm dùng giả dược (8%). Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân có mức tăng ALT sau điều trị liên quan đến sự gia tăng bilirubin thì thấp và tương tự ở cả hai nhóm điều trị. Đối với bệnh nhân điều trị bằng lamivudin, phần lớn sự gia tăng ALT sau điều trị xảy ra trong khoảng từ 8 đến 12 tuần sau điều trị. Hầu hết các biến cố đều tự hạn chế, tuy nhiên một số trường hợp tử vong đã được ghi nhận.

Kịch phát ở bệnh nhân xơ gan mất bù: 

• Những người ghép gan và những bệnh nhân bị xơ gan mất bù có nguy cơ cao hơn do hoạt động sao chép của virus. Do chức năng gan kém ở những bệnh nhẫn này, việc tái phát viêm gan khi ngưng dùng lamivudin hoặc mất hiệu quả trong quá trình điều trị có thể trở nên nghiêm trọng và thậm chí tử vong. Những bệnh nhân này cần được theo dõi các thông số lâm sàng, virus học và huyết thanh học liên quan đến viêm gan B, theo dõi chức năng gan và thận và đáp ứng kháng virus trong khi điều trị (ít nhất mỗi tháng) và, nếu ngừng điều trị vì bất cứ lý do nào, ít nhất 6 tháng sau điều trị. Các thông số xét nghiệm phải được theo dõi bao gồm ALT huyết thanh, bilirubin, albumin, nitơ urê máu, creatinin và tình trạng virus: Kháng nguyên/kháng thể HBV và nồng độ HBV DNA huyết thanh khi có thể.
• Đối với bệnh nhân có bằng chứng biểu hiện tái phát viêm gan sau điều trị, không có đủ dữ liệu về lợi ích của việc bắt đầu tái điều trị với lamivudin.

Rối loạn chức năng ty thể:

Các chất tương tự nucleosid và nucleotid đã được chứng minh in vitro và in vivo gây ra một mức độ khác nhau của sự tổn hại ty thể. Đã có báo cáo về rối loạn chức năng ty lạp thể ở trẻ sơ sinh tiếp xúc ở tử cung và/hoặc sau khi sinh với các chất tương tự nucleosid. Các tác dụng ngoại ý chính được báo cáo là các rối loạn huyết học (thiếu máu, giảm bạch cầu trung tính), rối loạn chuyển hóa (tăng lipid trong máu). Một số rối loạn thần kinh muộn đã được báo cáo (tăng trương lực, co giật, hành vi bất thường). Các rối loạn thần kinh có thể là thoáng qua hoặc vĩnh viễn. Bất cứ trẻ em nào có tiếp xúc trong tử cung với các chất tương tự như  nucleosid và nucleotid, cần được theo dõi lâm sàng và tiếp theo trong phòng thí nghiệm và cần được kiểm tra đầy đủ về rối loạn chức năng ty lạp thể trong những trường hợp có các dấu hiệu hoặc triệu chứng có liên quan. 

Bệnh nhân nhi:

Lamivudin đã được dùng cho trẻ em từ 2 tuổi trở lên và thanh thiếu niên bị viêm gan B mạn tính còn bù. Tuy nhiên, do những hạn chế của dữ liệu nên việc sử dụng lamivudin cho nhóm bệnh nhân này hiện không được khuyến cáo.

Viêm gan Delta hay viêm gan C

Hiệu quả của lamivudin ở bệnh nhân đồng nhiễm viêm gan Delta hoặc viêm gan C vẫn chưa được thiết lập và cần thận trọng. 2 Điều trị miễn dịch: Dữ liệu còn giới hạn về việc sử dụng lamivudin ở bệnh nhân HBeAg âm tính (đột biến precore) và ở những bệnh nhân nhận đồng thời chế độ ức chế miễn dịch, bao gồm hóa trị liệu ung thư. Lamivudin nên được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân này. 

Giám sát:

Trong quá trình điều trị với lamivudin bệnh nhân cần được theo dõi thường xuyên. Nên theo dõi nồng độ ALT và HBV huyết thanh trong khoảng thời gian 3 tháng và ở những bệnh nhân HBeAg dương tính HBeAg nên được đánh giá mỗi 6 tháng một lần.

Đồng nhiễm HIV:

Để điều trị cho những bệnh nhân đồng nhiễm HIV và hiện đang tiếp nhận hoặc dự định điều trị với lamivudin hoặc phối hợp lamivudin – zidovudin, liều lamivudin được quy định cho nhiễm HIV (thường là 150 mg/lần, 2 lần mỗi ngày kết hợp với các thuốc kháng retrovirus khác) nên được duy trì. Đối với bệnh nhân đồng nhiễm HIV không điều trị bằng thuốc kháng retrovirus, có nguy cơ đột biến HIV khi dùng lamivudin đơn thuần để điều trị viêm gan B mạn tính.

Truyền bệnh viêm gan B:

• Thông tin hạn chế về lây truyền virus viêm gan B từ mẹ - thai nhi ở những phụ nữ mang thai đang điều trị với lamivudin. Nên tuân theo các quy định về chứng ngừa virus viêm gan B ở trẻ sơ sinh.
• Bệnh nhân nên được khuyên rằng điều trị với lamivudin đã không được chứng minh là làm giảm nguy cơ lây truyền virus viêm gan B sang người khác và do đó cần phải có các biện pháp phòng ngừa thích hợp. 

Tương tác với các sản phẩm được khác:

• Không nên dùng Agimidin với bất kỳ sản phẩm thuốc nào khác có chứa lamivudin hoặc các thuốc có chứa emtricitabin. 
• Không nên dùng phối hợp lamivudin với cladribin.

Thành phần tá dược của thuốc này có lactose:

Bệnh nhân có vấn đề di truyền hiếm gặp về không dung nạp galactose, thiếu enzym Lapp lactase hoặc kém hấp thu glucose-galactose khống nên dùng thuốc này.

- Thai kỳ và cho con bú

Thời kỳ mang thai:

• Một số dữ liệu về phụ nữ mang thai cho thấy có hơn 1000 kết quả từ tam cá nguyệt đầu tiên và hơn 1000 kết quả từ tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba ở phụ nữ có thai được chỉ định dùng lamivudin cho thấy không có ảnh hưởng dị dạng ở thai nhi/trẻ sơ sinh. Dưới 1% trong số những phụ nữ này đã được điều trị HBV, trong khi đa số được điều trị HIV ở liều cao hơn và phối hợp với các thuốc khác. Lamivudin có thể được sử dụng trong thai kỳ nếu cần thiết về mặt lâm sàng.
• Đối với những bệnh nhân đang điều trị bằng lamivudin và sau đó có thai thì nên cân nhắc đến khả năng tái phát viêm gan khi ngưng dùng lamivudin.

Thời kỳ cho con bú:

Viêm gan siêu vi B ở mẹ không phải là chống chỉ định khi cho con bú nếu trẻ sơ sinh được phòng ngừa viêm gan B khi sinh và không có bằng chứng cho thấy nồng độ lamivudin thấp trong sữa mẹ dẫn đến các phản ứng bất lợi ở trẻ bú sữa mẹ. Vì thế, việc cho con bú sữa mẹ có thể phải xem xét ở những bà mẹ cho con bú đang được điều trị HBV bằng lamivudin, cần tính đến lợi ích của việc cho con bú và lợi ích của việc điều trị cho người mẹ. Khi mẹ bị lây truyền HBV, mặc dù dự phòng tốt, nên cân nhắc việc ngưng cho con bú sữa mẹ để giảm nguy cơ xuất hiện các đột biến đề kháng lamivudin ở trẻ sơ sinh. 

- Khả năng lái xe và vận hành máy móc

Chưa có thông tin về ảnh hưởng của thuốc đến khả năng lái xe và vận hành máy móc nhưng cần lưu ý tác dụng phụ gây chóng mặt, đau đầu, mệt mỏi của thuốc.

- Tương tác thuốc

• Các thuốc chống sự xâm nhập vào tế bào và chống hòa màng của virus HIV (enfuvirtid, maraviroc): Có tác dụng hiệp đồng với lamivudin kháng HIV-1.
• Các thuốc ức chế integrase của HIV (raltegravir): Không ảnh hưởng có ý nghĩa lâm sàng lên dược động học của lamivudin. Các thuốc ức chế protease HIV (amprenavir/fosamprenavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir): Có tác dụng hiệp đồng (in vitro) với lamivudin. Không có bằng chứng có sự đối kháng giữa lamivudin và atazanavir hoặc darunavir. Không rõ có tương tác về mặt dược động học giữa darunavir được tăng cường bằng ritonavir và lamivudin. Không rõ có tương tác về mặt dược động học giữa chế phẩm kết hợp có lopinavir và ritonavir với lamivudin khi được dùng đồng thời. Nồng độ đỉnh huyết tương và AUC của lamivudin tăng khi dùng đồng thời với nelfinavir; tuy nhiên điều này không có ý nghĩa lâm sàng và không cần phải chỉnh liều. Dùng đồng thời tipranavir được tăng cường bằng ritonavir không ảnh hưởng lên dược động học của lamivudin.
• Các thuốc ức chế enzym phiên mã ngược không phải nucleosid (delavirdin, efavirenz, nevirapin): Có tác dụng hiệp đồng với lamivudin lên HIV-1. Không cần phải điều chỉnh liều khi dùng đồng thời efavirenz và lamivudin. Không có tương tác dược động học khi dùng đồng thời lamivudin và rilpivirin.
• Các nucleosid và nucleotid ức chế enzym phiên mã ngược (abacavir, emtricitabin, stavudin, tenofovir, zidovudin): Nồng độ zidovudin trong huyết tương tăng lên khoảng 13% khi dùng kết hợp với lamivudin nhưng không cần phải chỉnh liều khi dùng đồng thời. Abacavir, stavudin làm giảm AUC của lamivudin nhưng không có ý nghĩa lâm sàng. Tenofovir làm giảm 24% nồng độ đỉnh huyết tương của lamivudin. Không dùng đồng thời lamivudin và emtricitabin (emtricitabin là chất tương tự lamivudin, dùng đồng thời không có lợi ích vì 2 thuốc bị kháng như nhau và không có tác dụng tăng cường lẫn nhau). Không dùng đồng thời lamivudin và zalcitabin vì lamivudin ức chế mạnh sự phosphoryl hóa zalcitabin ở bên trong tế bào.
• Interferon và peginterferon: Dùng đồng thời thuốc kháng retrovirus (có hoặc không có ribavirin) và interferon alpha (hoặc peginterferon alpha) cho người đồng thời có HIV và HVC có thể gây suy gan gây tử vong. Phải theo dõi chặt chẽ người bệnh dùng đồng thời lamivudin và interferon alpha (hoặc peginterferon alpha) có hoặc không có ribavirin về độc tính, nhất là suy gan và phải ngừng thuốc nếu cần. Nếu tình trạng bị độc xấu thêm (ví dụ suy gan trên độ 6 theo thang Child-Pugh) thì có thể hẹn phải ngừng hoặc giảm liều interferon alpha (hoặc peginterferon) và/hoặc ribavirin. Ribavirin có thể làm giảm phosphoryl hóa lamivudin. Bệnh nhân đồng thời có HIV và HCV có nguy cơ bị suy gan khi dùng đồng thời thuốc kháng retrovirus và interferon alpha (hoặc peginterferon alpha) có hoặc không có ribavirin.
• Methadon: Không ảnh hưởng có ý nghĩa lên dược động học của lamivudin; không cần phải chỉnh liều khi dùng đồng thời. Trimethoprim/sulfamethoxazol làm tăng AUC của lamivudin 43% nhưng không cần phải chỉnh liều.
• Buprenorphin: Không có tương tác dược động học có ý nghĩa lâm sàng; không cần chỉnh liều nếu dùng đồng thời.
• Cladribin: In vitro lamivudin ức chế sự phosphoryl hóa nội bào của cladribin dẫn đến nguy cơ tiềm ẩn mất hiệu quả của cladribin trong trường hợp kết hợp điều trị lâm sàng. Một số kết quả lâm sàng cũng cho thấy sự tương tác giữa lamivudin và cladribin. Do đó, việc sử dụng đồng thời lamivudin với cladribin không được khuyên dùng.