Jiracek - 20 điều trị viêm loét dạ dày, trào ngược dạ dày (3 vỉ x 10 viên)

6. Lưu ý

- Thận trọng khi sử dụng

Khi có các triệu chứng cảnh báo (như sụt cân mạnh không chủ ý, nôn nhiều tái diễn, nôn ra máu hoặc đại tiện ra máu) và khi nghi ngờ hoặc xác định có loét dạ dày, nên loại trừ khả năng gặp phải bệnh ác tính vì thuốc có thể che lấp triệu chứng và làm chậm chẩn đoán.

Thận trọng khi dùng ở người bị bệnh gan, người mang thai hoặc cho con bú.

Bệnh nhân điều trị kéo dài (đặc biệt trên 1 năm): Nên được theo dõi thường xuyên.

Bệnh nhân điều trị theo yêu cầu: Nên được chỉ dẫn liên hệ với bác sỹ nếu có sự thay đổi tính chất của các triệu chứng. Khi dùng esomeprazol điều trị theo yêu cầu, cần nhắc tác động của những tương tác với các thuốc khác do sự biến đổi nồng độ esomeprazol trong huyết tương.

Diệt Helicobacter pylori: Cần cân nhắc khả năng xảy ra tương tác với các thuốc khác khi dùng esomeprazol trong phác đồ 3 thuốc diệt Helicobacter pylori. Clarithromycin là thuốc ức chế CYP3A4 mạnh, do đó cần lưu ý các chống chỉ định và tương tác thuốc của clarithromycin khi dùng clarithromycin trong phác đồ 3 thuốc cho bệnh nhân đang sử dụng đồng thời các thuốc chuyển hóa qua CYP3A4 như cisaprid.

Nhiễm trùng đường tiêu hóa: Điều trị với các thuốc ức chế bơm proton có thể làm tăng nhẹ nguy cơ nhiễm trùng đường tiêu hóa như Salmonella và Campylobacter. Có thể tăng nguy cơ tiêu chảy do Clostridium difficile khi dùng các thuốc ức chế bơm proton.

Hấp thu vitamin B12: Như các thuốc kháng acid khác, esomeprazol có thể làm giảm hấp thu vitamin B12 (cyanocobalamin) do tác dụng làm giảm hoặc thiếu acid dịch vị. Cần cân nhắc khi dùng thuốc cho bệnh nhân bị giảm dự trữ vitamin B12 hoặc có các yếu tố nguy cơ làm giảm hấp thu vitamin B12 khi điều trị kéo dài.

Hạ magnesi huyết (có hoặc không có triệu chứng):

• Hiếm khi gặp ở người bệnh dùng thuốc ức chế bơm proton kéo dài (ít nhất 3 tháng hoặc trong hầu hết các trường hợp dùng kéo dài trên 1 năm).
• Đã có trường hợp xảy ra hạ magnesi huyết nặng ở những bệnh nhân điều trị với thuốc ức chế bơm proton như esomeprazol trong ít nhất 3 tháng và trong hầu hết các trường hợp dùng kéo dài trên 1 năm. Biểu hiện nghiêm trọng của hạ magnesi huyết như mệt mỏi, co cứng, mê sảng, co giật, chóng mặt và rối loạn nhịp thất có thể xảy ra, nhưng các triệu chứng này có thể không thể hiện rõ ràng và bị bỏ qua. Ở những bệnh nhân bị ảnh hưởng nhiều nhất, tình trạng hạ magnesi huyết có thể được cải thiện sau khi ngừng thuốc và thay thế magnesi.
• Đối với bệnh nhân có khả năng phải điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton kéo dài hoặc dùng phối hợp digoxin hoặc các thuốc có thể gây hạ magnesi huyết khác (như thuốc lợi tiểu), bác sỹ điều trị nên tiến hành kiểm tra, đánh giá nồng độ magnesi huyết trước khi bắt đầu điều trị và định kỳ trong quá trình điều trị với các thuốc ức chế bơm proton, bao gồm cả esomeprazol.

Nguy cơ gãy xương: Khi dùng các thuốc ức chế bơm proton, đặc biệt khi dùng liều cao và kéo dài (≥ 1 năm), có thể làm tăng nguy cơ gãy xương chậu, xương cổ tay hoặc cột sống do loãng xương, chủ yếu xảy ra ở người cao tuổi hoặc người có sẵn các yếu tố nguy cơ. Cơ chế của hiện tượng này chưa được giải thích, nhưng có thể do giảm hấp thu calci không hòa tan do tăng pH dạ dày. Khuyến cáo dùng liều thấp nhất có tác dụng trong thời gian ngắn nhất có thể, phù hợp với tình trạng lâm sàng. Những bệnh nhân có nguy cơ gãy xương do loãng xương nên dùng đủ calci và vitamin D, đánh giá tình trạng xương và quản lý theo hướng dẫn.

Lupus ban đỏ bán cấp ở da (SCLE): Thuốc ức chế bơm proton có liên quan đến tần suất xảy ra không thường xuyên SCLE. Nếu có tổn thương xảy ra, đặc biệt là vùng da tiếp xúc trực tiếp với ánh nắng mặt trời, có đi kèm đau khớp, khuyến cáo bệnh nhân đến gặp bác sỹ và cân nhắc việc ngưng thuốc cho bệnh nhân. Bệnh nhân đã có tiền sử bị SCLE sau khi dùng một thuốc ức chế bơm proton có thể tăng nguy cơ bị SCLE với các thuốc ức chế bơm proton khác.

Dùng phối hợp các thuốc khác:

• Không khuyến cáo dùng đồng thời esomeprazol và atazanavir. Nếu bắt buộc dùng đồng thời phải theo dõi chặt chẽ, tăng liều atazanavir lên 400 mg phối hợp với 100 mg ritonavir, không nên dùng esomeprazol quá 20 mg.
• Esomeprazol là chất ức chế CYP2C19. Khi bắt đầu hoặc kết thúc điều trị với esomeprazol, cần cân nhắc các tương tác có thể xảy ra với các thuốc chuyển hóa qua CYP2C19. Đã có báo cáo tương tác thuốc xảy ra giữa clopidogrel và esomeprazol. Các liên quan lâm sàng của tương tác này không chắc chắn. Cần thận trọng với tương tác này, không khuyến cáo dùng đồng thời esomeprazol và clopidogrel.

Các xét nghiệm cận lâm sàng:

• Tăng mức Chromogranin A (CgA) có thể gây cản trở cho việc chẩn đoán các khối u thần kinh nội tiết. Để tránh ảnh hưởng này, ngưng esomeprazol ít nhất 5 ngày trước khi tiến hành xét nghiệm CgA.
• Thận trọng đối với tá dược magnesi hydroxyd
• Thuốc có chứa magnesi hydroxyd gây nhuận tràng, có thể dẫn đến ia chảy.
• Tăng magnesi huyết (gây hạ huyết áp, suy giảm tâm thần, hôn mê), đặc biệt thận trọng khi dùng cho người suy thận.
• Để xa tầm tay trẻ em.

- Thai kỳ và cho con bú

Thời kỳ mang thai: Chưa có nghiên cứu đầy đủ khi dùng esomeprazol ở người mang thai. Trên động vật, chuột cống trắng uống esomeprazol liều 280 mg/ kg/ ngày (gấp 57 lần liều dùng trên người tính theo diện tích bề mặt cơ thể) và thỏ uống liều 86 mg/ kg/ ngày (gấp 35 lần liều dùng trên người tính theo diện tích bề mặt cơ thể) không thấy có bằng chứng về suy giảm khả năng sinh sản hoặc độc đối với thai do esomeprazol. Tuy nhiên, chỉ sử dụng esomeprazol trong thời kỳ mang thai khi thật cần thiết.

Thời kỳ cho con bú

• Chưa biết esomeprazol có bài tiết vào sữa hay không. Tuy nhiên, omeprazol được phân phối vào trong sữa mẹ.
• Esomeprazol có khả năng gây ra các tác dụng không mong muốn ở trẻ bú mẹ, vì vậy phải quyết định ngừng cho con bú hoặc ngừng thuốc, tùy theo tầm quan trọng của việc dùng thuốc đối với người mẹ.

Khả năng sinh sản: Nghiên cứu trên động vật với hỗn hợp racemic của omeprazol dùng đường uống không thấy có ảnh hưởng trên khả năng sinh sản.

- Khả năng lái xe và vận hành máy móc

Esomeprazol ảnh hưởng nhẹ đến khả năng lái xe và vận hành máy móc. Các tác dụng không mong muốn như: đau đầu, chóng mặt (ít gặp), buồn ngủ, giảm thị lực (hiếm)… Thận trọng khi tham gia vào các hoạt động nguy hiểm cần sự tỉnh táo như làm việc trên cao, vận hành máy móc hoặc lái tàu xe.

- Tương tác thuốc

Ảnh hưởng của esomeprazol đến dược động học của các thuốc khác:

Thuốc hấp thu phụ thuộc pH

Ức chế tiết acid dạ dày khi điều trị với esomeprazol hoặc các thuốc ức chế bơm proton khác có thể làm tăng hoặc giảm sự hấp thu của các thuốc có sự hấp thu phụ thuộc vào pH dạ dày. Khi điều trị với esomeprazol, acid dạ dày giảm làm giảm hấp thu một số thuốc như ketoconazol, itraconazol và erlotinib và tăng hấp thu của các thuốc như digoxin. Điều trị đồng thời omeprazol (20 mg/ ngày) với digoxin ở người khỏe mạnh làm tăng sinh khả dụng của digoxin lên 10% (tăng đến 30% ở 2 trong số 10 người sử dụng). Độc tính của digoxin đã được báo cáo hiếm gặp. Tuy nhiên, cần thận trọng khi dùng liều cao esomeprazol cho người cao tuổi. Theo dõi chặt chẽ liệu trình điều trị với digoxin.

Ức chế protease

• Đã có báo cáo tương tác xảy ra giữa omeprazol với một số chất ức chế protease. Tầm quan trọng trên lâm sàng và cơ chế đằng sau những tương tác này chưa được biết rõ hoàn toàn. Tăng pH dạ dày trong khi điều trị bằng omeprazol có thể làm thay đổi hấp thu các chất ức chế protease. Các cơ chế khác có thể giải thích cho tương tác trên là thông qua sự ức chế CYP2C19.
• Đã có báo cáo giảm nồng độ trong huyết thanh của atazanavir và nelfinavir khi dùng đồng thời với omeprazol, do đó, phối hợp này không được khuyến cáo. Dùng đồng thời omeprazol (40 mg x 1 lần/ ngày) với atazanavir 300 mg/ ritonavir 100 mg ở người tình nguyện khỏe mạnh làm giảm đáng kể nồng độ atazanavir (giảm AUC, Cmax, Cmin xấp xỉ 75%). Tăng liều atazanavir lên 400 mg không đủ để bù lại ảnh hưởng của omeprazol lên nồng độ atazanavir. Dùng đồng thời omeprazol (20 mg x 1 lần/ ngày) với atazanavir 400 mg/ ritonavir 100 mg ở người tình nguyện khỏe mạnh làm giảm nồng độ atazanavir xấp xỉ 30% so với khi chỉ dùng atazanavir 300 mg/ ritonavir 100 mg x 1 lần/ ngày. Dùng đồng thời omeprazol (40 mg x 1 lần/ ngày) làm giảm AUC, Cmax và Cmin của nelfinavir khoảng 36 - 39% và AUC, Cmax và Cmin của chất chuyển hóa có hoạt tính M8 giảm khoảng 75 - 92%. Đối với saquinavir (phối hợp ritonavir), đã có báo cáo tăng nồng độ huyết thanh (80 - 100%) khi dùng đồng thời omeprazol (40 mg x 1 lần/ ngày). Điều trị với esomeprazol 20 mg x 1 lần/ ngày không ảnh hưởng đến nồng độ darunavir (phối hợp ritonavir) và amprenavir (phối hợp ritonavir). Điều trị với esomeprazol 20 mg x 1 lần/ ngày không ảnh hưởng đến nồng độ amprenavir (có hoặc không phối hợp ritonavir). Điều trị với omeprazol 40 mg x 1 lần/ ngày không ảnh hưởng đến nồng độ lopinavir (phối hợp ritonavir). Do omeprazol và esomeprazol tương tự về các đặc tính dược lực học và dược động học, không khuyến cáo dùng đồng thời esomeprazol và atazanavir và chống chỉ định dùng đồng thời esomeprazol và nelfinavir.

Thuốc được chuyển hóa bởi CYP2C19

Esomeprazol ức chế CYP2C19, enzym chuyển hóa chủ yếu của esomeprazol. Do đó, khi dùng đồng thời esomeprazol với các thuốc chuyển hóa bởi CYP2C19 như diazepam, citalopram, imipramin, clomipramin, phenytoin,… sẽ làm tăng nồng độ của các thuốc trên trong huyết tương, có thể cần giảm liều. Cần lưu ý khi chỉ định esomeprazol ở liệu pháp điều trị theo yêu cầu.

• Diazepam: Dùng đồng thời 30 mg esomeprazol làm giảm 45% thanh thải của cơ chất CYP2C19 diazepam.
• Phenytoin: Dùng đồng thời 40 mg esomeprazol làm tăng 13% nồng độ phenytoin huyết tương ở bệnh nhân động kinh. Khuyến cáo theo dõi nồng độ phenytoin trong huyết tương khi bắt đầu hoặc ngưng điều trị bằng esomeprazol.
• Voriconazol: Omeprazol (40 mg x 1 lần/ ngày) làm tăng Cmax và AUC τ của voriconazol (một cơ chất CYP2C19) lần lượt 15% và 41%.
• Warfarin: Dùng đồng thời 40 mg esomeprazol cho bệnh nhân đang điều trị với warfarin trong các thử nghiệm lâm sàng cho thấy thời gian đông máu nằm trong phạm vi chấp nhận được. Tuy nhiên, sau khi đưa thuốc ra thị trường, đã có báo cáo một số trường hợp tăng INR đáng kể trên lâm sàng khi điều trị đồng thời. Khuyến cáo theo dõi INR lúc bắt đầu và khi kết thúc điều trị esomeprazol đồng thời với warfarin hoặc các dẫn xuất coumarin khác.
• Cilostazol: Omeprazol và esomeprazol đều có hoạt tính ức chế CYP2C19. Dùng omeprazol liều 40 mg ở người khỏe mạnh làm tăng Cmax và AUC của cilostazol lần lượt 18% và 26%, và của một chất chuyển hóa có hoạt tính của nó lần lượt khoảng 29% và 69%.
• Cisaprid: Ở người tình nguyện khỏe mạnh, dùng đồng thời với esomeprazol 40 mg làm tăng AUC 32% và kéo dài thời gian bán thải 31% nhưng không làm tăng đáng kể nồng độ đỉnh trong huyết tương của cisaprid. Đã có báo cáo tác dụng kéo dài khoảng QT nhẹ sau khi chỉ dùng cisaprid và không kéo dài hơn khi dùng cisaprid với esomeprazol.
• Clopidogrel: Trong một nghiên cứu lâm sàng chéo, clopidogrel (liều tấn công 300 mg/ liều duy trì 75 mg/ ngày) đơn độc và phối hợp omeprazol (80 mg, dùng cùng lúc với clopidogrel) được dùng trong 5 ngày. Nồng độ của chất chuyển hóa có hoạt tính của clopidogrel giảm khoảng 46% (ngày 1) và 42% (ngày 5) khi dùng clopidogrel cùng với omeprazol. Sự ức chế kết tập tiểu cầu (IPA) giảm khoảng 47% (24 giờ) và 30% (ngày 5) khi dùng clopidogrel cùng với omeprazol. Một nghiên cứu khác cho thấy dùng clopidogrel và omeprazol ở thời điểm khác nhau không ngăn được tương tác giữa chúng, có thể là do tác dụng ức chế CYP2C19 của omeprazol. Dữ liệu không nhất quán về những ảnh hưởng lâm sàng của tương tác PK/PD này của esomeprazol đối với các biến cố tim mạch lớn đã được báo cáo từ các nghiên cứu mô tả và lâm sàng.
• Dùng esomeprazol với các thuốc gây cảm ứng CYP2C19 và CYP3A4 như rifampin làm giảm nồng độ esomeprazol, tránh dùng đồng thời.
• Amoxicillin và quinidin: Không thấy có ảnh hưởng của esomeprazol đến dược động học của amoxicillin, quinidin trên lâm sàng.
• Naproxen hoặc rofecoxib: Trong các nghiên cứu ngắn hạn đánh giá dùng đồng thời esomeprazol với naproxen hoặc rofecoxib không thấy có tương tác dược động học trên lâm sàng.

Cơ chế chưa rõ:

• Methotrexat: Tăng nồng độ methotrexat ở một vài bệnh nhân khi dùng đồng thời thuốc ức chế bơm proton. Cần nhắc việc ngưng tạm thời esomeprazol khi chỉ định liều cao methotrexat cho bệnh nhân.
• Tacrolimus: Đã có báo cáo tăng nồng độ tacrolimus huyết thanh khi dùng đồng thời esomeprazol. Cần tiến hành theo dõi chặt chẽ nồng độ tacrolimus cũng như theo dõi chức năng thận (Clcr) của bệnh nhân, điều chỉnh liều tacrolimus nếu cần thiết.

Ảnh hưởng của các thuốc khác đến dược động học của esomeprazol:

Thuốc ức chế CYP2C19 và/ hoặc CYP3A4

Esomeprazol chuyển hóa bởi CYP2C19 và CYP3A4. Dùng đồng thời esomeprazol và một thuốc ức chế CYP3A4 như clarithromycin (500 mg x 2 lần/ ngày) làm tăng gấp đôi AUC của esomeprazol. Dùng đồng thời esomeprazol và một thuốc ức chế cả CYP2C19 và CYP3A4 có thể làm tăng hơn gấp đôi AUC của esomeprazol. Voriconazol ức chế CYP2C19 và CYP3A4, làm tăng AUC của esomeprazol khoảng 280%. Trong những trường hợp này, việc điều chỉnh liều có thể không cần thiết. Tuy nhiên, cần nhắc chỉnh liều khi dùng thuốc cho bệnh nhân suy gan nặng hoặc được chỉ định điều trị kéo dài.

Thuốc cảm ứng CYP2C19 và/ hoặc CYP3A4:

Các thuốc cảm ứng CYP2C19 hoặc CYP3A4 hoặc cả hai (như rifampicin và St John’s wort) có thể làm giảm nồng độ esomeprazol huyết thanh do làm tăng chuyển hóa esomeprazol.

Tương tác khác:

Có thể tăng nguy cơ hạ magnesi huyết khi dùng esomeprazol cùng các thuốc cùng gây hạ magnesi huyết như thuốc lợi tiểu thiazid, thuốc lợi tiểu quai. Kiểm tra nồng độ magnesi huyết trước khi dùng thuốc ức chế bơm proton và định kỳ sau đó.

• Digoxin: Hạ magnesi huyết do dùng kéo dài thuốc ức chế bơm proton làm cơ tim tăng nhạy cảm với digoxin, có thể làm tăng nguy cơ độc với tim của digoxin. Ở người bệnh đang dùng digoxin, kiểm tra nồng độ magnesi trước khi bắt đầu dùng thuốc ức chế bơm proton và định kỳ sau đó.
• Sucralfat: Ức chế hấp thu và làm giảm sinh khả dụng của thuốc ức chế bơm proton. Dùng các thuốc ức chế bơm proton ít nhất 30 phút trước khi dùng sucralfat.

Trẻ em: Các nghiên cứu tương tác của esomeprazol chỉ mới được thực hiện trên người lớn.