Jewell 30mg điều trị bệnh trầm cảm (4 vỉ x 7 viên)

6. Lưu ý

- Thận trọng khi sử dụng

Trẻ em dưới 18 tuổi và nguy cơ tự sát

Nếu có thể, không nên sử dụng mirtazapine cho bệnh nhân dưới 18 tuổi do có nguy cơ cao tự sát hoặc các hành vi chống đối. Trong trường hợp bắt buộc phải dùng, phải theo dõi chặt bệnh nhân. Nguy cơ tự sát cũng có thể xuất hiện ở người lớn bị trầm cảm điều trị bằng mirtazapine. Nguy cơ này kéo dài cho tới khi bệnh thuyên giảm và phải mất vài tuần điều trị. Kinh nghiệm lâm sàng cho thấy nguy cơ tự sát tăng trong những ngày đầu điều trị do đó phải theo dõi chặt bệnh nhân (1 - 2 tháng đầu điều trị), cần thông báo cho gia đình bệnh nhân để theo dõi những hành vi bất thường của bệnh nhân (kích động, cáu gắt, chống đối).

Bệnh hưng cảm hoặc lưỡng cực

Phải theo dõi chặt bệnh nhân có tiền sử bệnh hưng cảm hoặc bệnh lưỡng cực (hưng/ trầm cảm) trong khi điều trị giai đoạn trầm cảm vì bệnh có thể chuyển sang giai đoạn hưng cảm.

Phải ngừng mirtazapine khi hưng cảm.

Thận trọng với những bệnh nhân có tiền sử hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ do nguy cơ kích hoạt các trạng thái này có thể xảy ra khi dùng mirtazapine.

Tim mạch

Thận trọng với bệnh nhân có bệnh mạch vành, bệnh mạch não hoặc các bệnh lý khác, có thể gây tụt huyết áp do nguy cơ hạ huyết áp tư thế xuất hiện trong quá trình điều trị bằng mirtazapine.

Suy gan

Thận trọng với bệnh nhân suy gan do khả năng tăng độc tính của mirtazapine và tổn thương gan. Cần ngừng thuốc ngay nếu xuất hiện vàng da trong quá trình điều trị.

Suy thận

Thận trọng với bệnh nhân suy thận trung bình và nặng do khả năng tăng độc tính của mirtazapine.

Thuốc ức chế monoamino oxidase (IMAO)

Cần nghỉ ít nhất 2 tuần kể từ khi ngừng điều trị bằng mirtazapine trước khi bắt đầu điều trị bằng IMAO để tránh xuất hiện hội chứng serotonin. Tương tự cần nghỉ ít nhất 2 tuần kể từ khi ngừng điều trị bằng IMAO trước khi bắt đầu điều trị bằng mirtazapine.

Động kinh: Thận trọng với bệnh nhân có tiền sử động kinh.

Hoạt tính kháng muscarinic

Tuy có hoạt tính đối kháng muscarinic yếu nhưng cần thận trọng khi sử dụng mirtazapine cho bệnh nhân có rối loạn tiểu tiện, glôcôm góc mở hoặc có tăng nhãn áp.

Ức chế tủy xương

Ức chế tủy xương thường được biểu hiện bằng giảm hoặc mất bạch cầu hạt (hiếm gặp). Tai biến này phần lớn xảy ra sau 4 - 6 tuần điều trị và thường hồi phục khi ngưng thuốc. Cần cảnh báo bệnh nhân về các dấu hiệu của ức chế tủy xương như sốt, đau họng, viêm miệng hoặc các triệu chứng khác của nhiễm khuẩn. Nếu xuất hiện các dấu hiệu này trong quá trình điều trị nên ngừng thuốc ngay và làm xét nghiệm công thức máu cho bệnh nhân.

Hội chứng cai thuốc

Cần giảm liều từ từ khi dừng điều trị bằng mirtazapine, tránh ngừng thuốc đột ngột để tránh hội chứng cai thuốc.

Đái tháo đường

Thuốc chống trầm cảm có thể thay đổi kiểm soát đường huyết. Có thể cần phải chỉnh liều insulin hoặc các thuốc điều trị đái tháo đường, cần theo dõi chặt chẽ bệnh nhân đái tháo đường sử dụng mirtazapine.

Kéo dài khoảng QT

Kéo dài khoảng QT, nhịp thất nhanh, xoắn đỉnh và tử vong đột ngột đã được báo cáo ở bệnh nhân sử dụng mirtazapine, phần lớn là do quá liều hoặc trên bệnh nhân có nguy cơ kéo dài khoảng QT (bao gồm cả dùng thuốc kéo dài khoảng QT).

Chứng ngồi, nằm không yên/ tâm thần vận động bồn chồn

Sử dụng các thuốc chống trầm cảm có thể gây chứng ngồi, nằm không yên, đặc trưng bởi sự bồn chồn, khó chịu một cách chủ quan và cần phải di chuyển, cùng với không có khả năng ngồi hoặc đứng yên. Những điều này hầu hết xảy ra trong những tuần đầu điều trị. Ở những bệnh nhân có những triệu chứng này, việc tăng liều có thể gây bất lợi.

Hạ natri huyết

Đã có báo cáo rất hiếm gặp hạ natri huyết, có thể do sự tiết hormon chống bài niệu không thích hợp (SIADH), khi sử dụng mirtazapine. Thận trọng khi dùng thuốc ở những bệnh nhân có nguy cơ như người cao tuổi hoặc đang dùng đồng thời với các thuốc cũng gây hạ natri huyết.

Hội chứng serotonin

Tương tác với các hoạt chất serotonergic: Hội chứng serotonin có thể xảy ra khi dùng đồng thời các thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin (SSRI) với các hoạt chất serotonin khác. Triệu chứng có thể bao gồm tăng thân nhiệt, co cứng, rung giật cơ, rối loạn thần kinh thực vật có thể kèm những biến động nhanh của các dấu hiệu sống, thay đổi trạng thái tâm thần bao gồm lú lẫn, khó chịu và kích động quá mức, diễn tiến đến mê sảng và hôn mê.

Cần thận trọng và theo dõi lâm sàng chặt chẽ khi phối hợp những thuốc này với  mirtazapine. Ngưng điều trị với mirtazapine khi có những biến cố trên xảy ra và tiến hành điều trị hỗ trợ. Hội chứng serotonin rất hiếm xảy ra khi chỉ điều trị bằng mirtazapine.

Người cao tuổi

Người cao tuổi thường nhạy cảm hơn, đặc biệt là với các tác dụng không mong muốn của các thuốc chống trầm cảm. Trong các nghiên cứu lâm sàng với mirtazapine, các tác dụng không mong muốn không thấy thường gặp hơn ở người cao tuổi so với các nhóm tuổi khác.

Tăng cảm giác thèm ăn/ tăng cân

Trong các nghiên cứu có đối chứng ở Mỹ, tăng cảm giác thèm ăn đã được báo cáo ở 17% bệnh nhân được điều trị với mirtazapine, so với 2% đối với giả dược và 6% đối với amitriptylin. Trong những thử nghiệm này, tăng cân ≥ 7% thể trọng đã được báo cáo ở 7,5% bệnh nhân được điều trị với mirtazapine, so với 0% đối với giả dược và 5,9% đối với amitriptylin. Trong các nghiên cứu gộp trước khi đưa thuốc ra thị trường ở Mỹ, bao gồm nhiều bệnh nhân điều trị dài hạn, nhãn mở (open-label), 8% bệnh nhân ngưng điều trị với mirtazapine do tăng cân. Trong một thử nghiệm lâm sàng kéo dài 8 tuần trên bệnh nhân nhi với liều từ 15 - 45 mg/ ngày, 49% bệnh nhân được điều trị với mirtazapine bị tăng cân ít nhất 7%, so với 5,7% ở bệnh nhân dùng giả dược.

Tăng cholesterol/ triglycerid huyết

Trong các nghiên cứu có đối chứng ở Mỹ, cholesterol lúc không đói tăng ≥ 20% so với giới hạn trên bình thường đã được ghi nhận ở 15% bệnh nhân được điều trị với mirtazapine, so với 7% đối với giả dược và 8% đối với amitriptylin. Trong những nghiên này, triglycerid lúc không đói tăng ≥ 500 mg/ dL đã được ghi nhân ở 6% bệnh nhân được điều trị với mirtazapine, so với 3% đối với giả dược và 3% đối với amitriptylin.

Tăng transaminase

Trong các thử nghiệm ngắn hạn có đối chứng ở Mỹ, tăng ALT (SGPT) có ý nghĩa lâm sàng (≥ 3 lần giới hạn trên bình thường) đã được ghi nhận ở 2,0% (8/424) bệnh nhân sử dụng mirtazapine, so với 0,3% (1/328) ở bệnh nhân dùng giả dược và 2,0% (3/181) ở bệnh nhân dùng amitriptylin. Hầu hết bệnh nhân tăng ALT không phát triển các dấu hiệu hoặc triệu chứng liên quan tổn thương chức năng gan. Trong khi một số bệnh nhân ngưng điều trị do tăng ALT, một số trường hợp khác, mức enzym trở lại bình thường khi tiếp tục điều trị với mirtazapine. Thận trọng khi dùng thuốc cho bệnh nhân bị suy giảm chức năng gan.

Cảnh báo liên quan tá dược

JEWELL có chứa lactose. Bệnh nhân bị bệnh di truyền hiếm gặp kém dung nạp galactose, thiếu hụt Lapp lactase hoặc rối loạn hấp thu glucose-galactose không nên sử dụng. JEWELL có chứa polysorbat có thể gây dị ứng, dầu thầu dầu có thể gây buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy.

Để xa tầm tay trẻ em.

- Thai kỳ và cho con bú

Phụ nữ mang thai:

• Số liệu còn hạn chế liên quan đến việc sử dụng mirtazapine cho phụ nữ mang thai, chưa thấy thuốc làm tăng nguy cơ dị tật bẩm sinh. Nghiên cứu trên động vật cũng chưa thấy tác dụng gây quái thai có ý nghĩa lâm sàng, nhưng có độc tính đối với sự phát triển của bào thai. Nếu mirtazapine được tiếp tục sử dụng cho đến khi, hoặc ngay trước khi sinh, cần theo dõi trẻ sau khi sinh để đề phòng hội chứng cai thuốc ở trẻ sơ sinh.
• Sử dụng các thuốc SSRI trong thai kỳ, đặc biệt là ở cuối thai kỳ, có thể làm tăng nguy cơ tăng áp động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh (PPHN), nguy cơ này cũng có thể xảy ra khi dùng mirtazapine.

Phụ nữ cho con bú

Mirtazapine phân bố một lượng nhỏ vào sữa và có thể gây ra các tác dụng không mong muốn cho trẻ đang bú sau một thời gian dài phơi nhiễm với thuốc. Vì vậy cần hết sức thận trọng khi sử dụng mirtazapine cho phụ nữ đang cho con bú. Việc cân nhắc có sử dụng thuốc trong thời kỳ cho con bú hay không cần dựa trên cân bằng giữa lợi ích của việc trẻ được bú sữa mẹ với lợi ích của việc mẹ được điều trị bằng thuốc chống trầm cảm.

- Khả năng lái xe và vận hành máy móc

Triệu chứng chóng mặt có thể xuất hiện trong giai đoạn đầu điều trị mirtazapine, vì vậy nên tránh lái xe và vận hành máy móc trong giai đoạn này.

- Tương tác thuốc

Tương tác dược lực học

• Mirtazapine không nên dùng đồng thời với các thuốc IMAO hoặc trong vòng 2 tuần sau khi ngưng điều trị với các thuốc IMAO và ngược lại.
• Ngoài ra, tương tự như các thuốc SSRI, dùng đồng thời với các hoạt chất serotonergic (Ltryptophan, các triptan, tramadol, linezolid, các SSRI, venlafaxin, lithi và các chế phẩm cỏ St. John - Hypericum perforatum) có thể gây ra các tác dụng liên quan serotonin (hội chứng serotonin). Cần thận trọng và theo dõi lâm sàng chặt chẽ khi phối hợp các hoạt chất này với mirtazapine.
• Mirtazapine có thể làm tăng tác dụng an thần của benzodiazepin và các thuốc an thần khác (nhất là một số thuốc tâm thần, kháng histamin H1, các opioid). Thận trọng khi dùng chung các thuốc này với mirtazapine.
• Mirtazapine có thể làm tăng tác dụng ức chế thần kinh trung ương của rượu. Khuyến cáo bệnh nhân không nên sử dụng các thức uống chứa cồn khi đang dùng mirtazapine. Mirtazapine liều 30 mg/ ngày gây tăng nhẹ, nhưng có ý nghĩa thống kê, hệ số chuẩn hóa quốc tế (INR) ở những bệnh nhân đang được điều trị với warfarin. Do đó, cần thận trọng và theo dõi hệ số INR khi dùng đồng thời warfarin và mirtazapine.
• Khi dùng chung với các thuốc làm kéo dài khoảng QT (một số thuốc tâm thần và kháng sinh) có thể làm tăng nguy cơ kéo dài khoảng QT và/ hoặc xoắn đỉnh.

Tương tác dược động học

• Carbamazepin và phenytoin, những thuốc cảm ứng CYP3A4, làm tăng thanh thải mirtazapine gấp 2 lần, do đó làm giảm nồng độ mirtazapine huyết tương lần lượt là 60% và 45%. Có thể cần tăng liều mirtazapine khi thêm carbamazepin hoặc bất kỳ thuốc cảm ứng chuyển hóa tại gan nào khác (như rifampicin) vào liệu pháp điều trị của mirtazapine. Khi ngưng điều trị với những thuốc này, có thể cần giảm liều mirtazapine.
• Dùng đồng thời với các thuốc ức chế mạnh CYP3A4 như ketoconazol làm tăng Cmax huyết tương và AUC của mirtazapine lần lượt khoảng 40% và 50%.
• Khi cimetidin (thuốc ức chế yếu CYP1A2, CYP2D6 và CYP3A4) được dùng chung với mirtazapine, nồng độ huyết tương trung bình của mirtazapine có thể tăng hơn 50%. Thận trọng và có thể phải giảm liều khi dùng mirtazapine đồng thời với các thuốc ức chế mạnh CYP3A4, các thuốc ức chế HIV protease, các thuốc kháng nấm nhóm azol, erythromycin, cimetidin hoặc nefazodon.
• Các nghiên cứu tương tác thuốc không cho thấy bất kỳ tác dụng liên quan dược động học nào khi dùng đồng thời mirtazapine với paroxetin, amitriptylin, risperidon hoặc lithi.

Trẻ em

Các nghiên cứu tương tác thuốc chỉ mới được thực hiện trên người lớn