6. Lưu ý

- Thận trọng khi sử dụng

Thời kỳ mang thai

Thuốc kháng thụ thể angiotensin II không nên được bắt đầu sử dụng trong suốt thai kỳ. Trừ khi việc sử dụng thuốc kháng thụ thể angiotensin II được cân nhắc là cần thiết, bệnh nhân có kế hoạch mang thai nên thay đổi thuốc điều trị huyết áp an toàn hơn để sử dụng trong thời kỳ mang thai. Khi được chẩn đoán là mang thai, điều trị với thuốc kháng thụ thể angiotensin II nên được ngưng ngay lập tức, và thay thế bằng một liệu pháp điều trị thích hợp.

Suy gan

• CadisAPC 40/12.5 không nên dùng cho bệnh nhân ứ mật, rối loạn tắc nghẽn đường mật hoặc suy gan nặng vì telmisartan được đào thải chủ yếu qua mật. Những bệnh nhân này có thể được dự đoán giảm độ thanh thải ở gan của telmisartan.
• Ngoài ra, CadisAPC 40/12.5 nên được dùng thận trọng ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng gan hoặc có bệnh gan tiến triển, vì các thay đổi nhỏ về sự cân bằng nước và điện giải cũng có thể gây ra hôn mê gan. Không có kinh nghiệm lâm sàng về việc dùng CadisAPC 40/12.5 ở bệnh nhân suy gan.

Tăng huyết áp do hẹp động mạch thận

Có sự gia tăng nguy cơ gây hạ huyết áp nặng và suy thận ở bệnh nhân bị hẹp động mạch thận hai bên hoặc hẹp động mạch thận một bên được điều trị bằng các thuốc tác động đến hệ thống renin-angiotensin-aldosteron.

Suy thận và ghép thận

Không nên dùng CadisAPC 40/12.5 ở bệnh nhân suy thận nặng (độ thanh thải creatinin < 30 ml/ phút). Không có kinh nghiệm dùng CadisAPC 40/12.5 ở bệnh nhân mới ghép thận. Kinh nghiệm dùng CadisAPC 40/12.5 ở những bệnh nhân bị suy thận nhẹ đến vừa thì khiêm tốn, vì vậy nên theo dõi định kỳ nồng độ kali, creatinin và nồng độ acid uric. Chứng tăng urê máu liên quan đến thuốc lợi tiểu thiazid có thể xảy ra ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận.

Giảm thể tích máu nội mạch

Có triệu chứng hạ huyết áp, đặc biệt là sau liều đầu tiên, có thể xảy ra ở những bệnh nhân có thể tích và/ hoặc natri bị thiếu hụt do điều trị thuốc lợi tiểu quá mạnh, hạn chế muối trong chế độ ăn, tiêu chảy hoặc nôn mửa. Các tình trạng này nên được điều chỉnh trước khi dùng CadisAPC 40/12.5.

Phong tỏa kép hệ thống renin-angiotensin-aldosteron (RAAS) 

Có bằng chứng cho thấy rằng việc sử dụng đồng thời các thuốc ức chế ACE với thuốc kháng thụ thể angiotensin II hoặc aliskiren làm tăng nguy cơ hạ huyết áp, tăng kali máu và suy giảm chức năng thận (bao gồm cả suy thận cấp). Phong tỏa kép RAAS thông qua việc sử dụng kết hợp các thuốc ức chế ACE với thuốc kháng thụ thể angiotensin II hoặc aliskiren do đó không khuyến cáo. Nếu liệu pháp phong tỏa kép được cân nhắc là hoàn toàn cần thiết, điều này chỉ thực hiện dưới sự giám sát chuyên môn và phải thường xuyên theo dõi chức năng thận, điện giải và huyết áp. Thuốc ức chế ACE và thuốc kháng thụ thể angiotensin II không nên dùng đồng thời ở những bệnh nhân bị bệnh thận do đái tháo đường.

Các bệnh lý khác do sự kích thích của hệ thống renin- angiotensin-aldosteron 

Ở những bệnh nhân có trương lực mạch máu và chức năng thận phụ thuộc chủ yếu vào hoạt động của hệ renin- angiotensin-aldosteron (ví dụ như bệnh nhân bị suy tim sung huyết nặng hoặc bệnh thận tiềm ẩn, bao gồm hẹp động mạch thận), điều trị với các thuốc có ảnh hưởng đến hệ thống này có liên quan đến hạ huyết áp cấp tính, tăng urê huyết, thiểu niệu hoặc suy thận cấp hiếm gặp.

Chứng tăng tiết aldosteron nguyên phát

Bệnh nhân bị chứng tăng tiết aldosteron nguyên phát thường sẽ không đáp ứng với các thuốc hạ huyết áp có tác động thông qua sự ức chế hệ thống renin-angiotensin. Do đó, không nên sử dụng CadisAPC 40/12.5.

Hẹp động mạch chủ và hẹp van hai lá, bệnh phì đại cơ tim tắc nghẽn

Như những thuốc giãn mạch khác, đặc biệt thận trọng khi dùng cho những bệnh nhân bị hẹp động mạch chủ hoặc hẹp van hai lá, hoặc bệnh phì đại cơ tim tắc nghẽn.

Tác động tới chuyển hóa và nội tiết

• Điều trị với thuốc thiazid có thể làm giảm dung nạp glucose, trong khi hạ đường huyết có thể xảy ra ở bệnh nhân điều trị đái tháo đường bằng insulin hoặc thuốc trị đái tháo đường khác và điều trị với telmisartan. Vì vậy, ở những bệnh nhân này nên cân nhắc theo dõi đường huyết; có thể cần điều chỉnh liều insulin hoặc thuốc trị đái tháo đường, khi được chỉ định. Đái tháo đường tiềm ẩn có thể biểu hiện trong khi điều trị với thiazid.
• Sự gia tăng nồng độ cholesterol và triglycerid kèm theo khi điều trị với thuốc lợi tiểu thiazid; tuy nhiên, ở liều 12,5 mg chứa trong viên phối hợp telmisartan+hydroclorothiazid 40mg/12,5mg, tác dụng này ít là hoặc không có.
• Tăng acid uric máu có thể xảy ra hoặc bệnh gout bùng phát bị thúc đẩy ở một số bệnh nhân được điều trị bằng thiazid. 

Mất cân bằng điện giải

Đối với bất kỳ bệnh nhân được điều trị bằng thuốc lợi tiểu, việc định kỳ đo các chất điện giải trong huyết thanh nên được thực hiện trong những khoảng thời gian thích hợp. Thiazid, bao gồm hydroclorothiazid, có thể gây ra sự mất cân bằng nước và chất điện giải (bao gồm cả hạ kali máu, hạ natri máu và nhiễm kiềm do giảm clorid trong máu). Các dấu hiệu cảnh báo của sự mất cân bằng nước và các chất điện giải là khô miệng, khát, suy nhược, thờ ơ, buồn ngủ, bồn chồn, đau cơ hoặc chuột rút, mệt mỏi cơ bắp, hạ huyết áp, thiểu niệu, tim đập nhanh, rối loạn tiêu hóa như buồn nôn hoặc nôn.

Giảm kali máu

Mặc dù việc dùng các thuốc lợi tiểu thiazid có thể gây hạ kali máu, nhưng việc dùng đồng thời với telmisartan có thể làm giảm hạ kali máu do thuốc lợi tiểu. Nguy cơ hạ kali máu thì cao hơn ở bệnh nhân xơ gan, ở bệnh nhân bị đái tháo nhạt, hoặc là ở những bệnh nhân không nạp đủ các chất điện giải bằng đường uống và ở bệnh nhân được điều trị đồng thời với corticosteroid hoặc hormon vỏ thượng thận (ACTH).

Tăng kali máu

Ngược lại, do sự đối kháng thụ thể angiotensin II (AT) bởi telmisartan, tăng kali máu có thể xảy ra. Mặc dù tăng kali máu có ý nghĩa trên lâm sàng đã chưa được ghi nhận khi dùng viên phối hợp telmisartan+hydroclorothiazid, nhưng các yếu tố nguy cơ tiến triển tăng kali máu bao gồm suy thận và/ hoặc suy tim, và bệnh đái tháo đường. Thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali, chất bổ sung kali hoặc chất thay thế muối chứa kali nên được dùng một cách thận trọng khi dùng đồng thời với CadisAPC 40/12.5.

Hạ natri máu và nhiễm kiềm do giảm clorid trong máu

Không có bằng chứng là viên phối telmisartan+hydroclorothiazid sẽ làm giảm hoặc ngăn ngừa giảm natri máu do thuốc lợi tiểu gây ra. Sự thiếu hụt clorid thường là nhẹ và không cần điều trị.

Tăng calci huyết

Thiazid có thể làm giảm đào thải calci qua nước tiểu và làm cho nồng độ calci huyết thanh tăng nhẹ và gián đoạn nhưng không gây các rối loạn đã biết của sự chuyển hoá của calci. Tăng calci huyết rõ rệt có thể là bằng chứng của chứng cường cận giáp tiềm ẩn. Thiazid nên ngưng trước khi làm xét nghiệm về chức năng tuyến cận giáp.

Hạ magnesi huyết

Thiazid đã được chỉ ra làm tăng sự bài tiết của magnesi qua nước tiểu, điều này có thể dẫn đến hạ magnesi huyết.

Sự khác biệt giữa các chủng tộc

Giống như các thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II khác, telmisartan dường như có tác dụng giảm huyết áp kém hơn ở bệnh nhân da đen so với những bệnh nhân khác, có thể là do nồng độ renin cao hơn ở bệnh nhân da đen bị chứng tăng huyết áp.

Khác

Giống như các thuốc chống cao huyết áp, gây hạ huyết áp quá mức ở bệnh nhân bị bệnh thiếu máu cục bộ tim hoặc bệnh tim mạch thiếu máu cục bộ, có thể dẫn đến nhồi máu cơ tim hay đột quỵ.

Nói chung

• Phản ứng quá mẫn với hydroclorothiazid có thể xảy ra ở những bệnh nhân có hoặc không có tiền sử dị ứng hoặc hen phế quản, nhưng có nhiều khả năng ở những bệnh nhân có tiền sử như vậy.
• Gây bùng phát hoặc kích hoạt bệnh lupus ban đỏ hệ thống đã được báo cáo khi dùng các thuốc lợi tiểu thiazid, bao gồm hydroclorothiazid.
• Các trường hợp phản ứng nhạy cảm với ánh sáng đã được báo cáo với các thuốc lợi tiểu thiazid. Nếu xảy ra phản ứng nhạy cảm ánh sáng trong khi dùng thuốc thì bạn nên ngừng điều trị. Nếu cần dùng lại thuốc lợi tiểu, thì nên bảo vệ khu vực tiếp xúc với ánh nắng mặt trời hoặc tia UVA nhân tạo. 

Cận thị và tăng nhãn áp góc đóng cấp tính

Hydroclorothiazid là một sulfonamid, có thể gây phản ứng đặc ứng, dẫn đến cận thị tạm thời cấp tính và tăng nhãn áp góc đóng cấp tính. Các triệu chứng bao gồm khởi phát cấp tính của giảm thị lực hoặc mắt đau và thường xảy ra trong vòng vài giờ đến vài tuần sau khi dùng thuốc. Tăng nhãn áp góc đóng cấp tính không được điều trị có thể dẫn đến mất thị giác vĩnh viễn. Điều trị chủ yếu là ngưng dùng hydroclorothiazid càng sớm càng tốt. Điều trị hoặc phẫu thuật ngay có thể được xem xét nếu nhãn áp trong mặt tiếp tục tăng mà không thể kiểm soát được. Các yếu tố nguy cơ gây tiến triển tăng nhãn áp góc đóng cấp tính có thể bao gồm có tiền sử dị ứng với sulfonamid hoặc penicillin.

Tá dược

CadisAPC 40/12.5 có chứa đường lactose. Những bệnh nhân không dung nạp fructose hoặc galactose bẩm sinh, hoặc là ở những bệnh nhân thiếu Lapp lactase hoặc kém hấp thu glucose-galactose thì không nên dùng thuốc này. CadisAPC 40/12.5 có chứa Ponceau 4R lake có thể gây phản ứng dị ứng.

- Thai kỳ và cho con bú

Sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai

• Không nên dùng thuốc kháng thụ thể angiotensin II ở phụ nữ có thai trong ba tháng đầu. Chống chỉ định dùng thuốc kháng thụ thể angiotensin II ở phụ nữ có thai trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối thai kỳ.
• Không có dữ liệu đầy đủ về việc dùng viên phối hợp telmisartan+hydroclorothiazid ở phụ nữ mang thai. Các nghiên cứu trên động vật đã cho thấy có độc tính sinh sản.
• Bằng chứng dịch tễ học liên quan đến nguy cơ gây quái thai sau khi tiếp xúc với các chất ức chế ACE trong 3 tháng đầu tiên của thai kỳ chưa được kết luận; tuy nhiên không thể loại trừ có nguy cơ này. Trong khi không có dữ liệu dịch tễ học kiểm chứng về các nguy cơ khi dùng thuốc kháng thụ thể angiotensin II, các nguy cơ tương tự có thể tồn tại trong nhóm thuốc này. Trừ những trường hợp tiếp tục dùng thuốc kháng thụ thể angiotensin II được cân nhắc là cần thiết, thì ở những bệnh nhân có kế hoạch mang thai nên được chuyển sang dùng thuốc hạ huyết áp khác an toàn hơn cho thời kỳ mang thai. Khi được chẩn đoán mang thai, điều trị với thuốc kháng thụ thể angiotensin II nên được dừng lại ngay lập tức, và thay thế bằng liệu pháp thích hợp khác.
• Việc dùng thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối thai kỳ đã được biết là gây độc cho bào thai ở người (giảm chức năng thận, thiểu ối, chậm hóa xương hộp sọ) và gây độc cho trẻ sơ sinh (suy thận, hạ huyết áp, tăng kali máu). Nếu dùng thuốc kháng thụ thể angiotensin II trong 3 tháng giữa của thai kỳ, thì nên siêu âm kiểm tra chức năng thận và hộp sọ.
• Trẻ sơ sinh có mẹ đã dùng thuốc kháng thụ thể angiotensin II thì nên được theo dõi chặt chẽ để tránh bị hạ huyết áp.
• Có kinh nghiệm hạn chế trong việc dùng hydroclorothiazid trong khi mang thai, đặc biệt là trong 3 tháng đầu. Các nghiên cứu trên động vật hiện chưa đầy đủ. Hydroclorothiazid qua được nhau thai. Dựa trên cơ chế dược lý của hydroclorothiazid thì việc sử dụng hydroclorothiazid trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối của thai kỳ có thể làm tổn hại đến sự tưới máu nhau thai-bào thai và gây ra các ảnh hưởng trên trẻ sơ sinh như bệnh như vàng da, rối loạn cân bằng điện giải và giảm tiểu cầu.
• Hydroclorothiazid không nên dùng để điều trị phù do thai nghén, tăng huyết áp trong thai kỳ hay tiền sản giật do nguy cơ giảm thể tích huyết tương và giảm tưới máu bào thai mà không mang lại hiệu quả có lợi trên tiến trình bệnh.
• Hydroclorothiazid không nên dùng cho phụ nữ có thai để điều trị bệnh tăng huyết áp vô căn, chỉ trừ những trường hợp hiếm gặp khi mà không thể điều trị bằng thuốc hạ huyết áp khác.

Sử dụng thuốc cho phụ nữ cho con bú

• Không thông tin có sẵn liên quan đến việc sử dụng viên phối hợp telmisartan+hydroclorothiazid ở mẹ cho con bú, CadisAPC 40/12.5 không được khuyến cáo và các liệu pháp điều trị thay thế khác an toàn hơn trong thời kỳ cho con bú được ưu tiên, nhất là ở mẹ có trẻ mới sinh hay sinh non.
• Hydroclorothiazid thì được bài tiết với số lượng nhỏ trong sữa người. Thiazid ở liều cao làm tăng bài nước tiểu mạnh có thể ức chế sự tạo sữa. Việc sử dụng CadisAPC 40/12.5 ở mẹ cho con bú là không được khuyến cáo. Nếu CadisAPC 40/12.5 được sử dụng ở mẹ cho con bú, thì liều dùng được chỉ định càng thấp càng tốt.

- Khả năng lái xe và vận hành máy móc

Trong khi đang lái xe hoặc vận hành máy móc thì nên tính tới triệu chứng chóng mặt hoặc buồn ngủ đôi khi có thể xảy ra khi sử dụng các thuốc chống tăng huyết áp như là CadisAPC 40/12.5.

- Tương tác thuốc

Li-ti

Sự gia tăng có hồi phục nồng độ và độc tính li-ti trong máu đã được báo cáo trong quá trình dùng đồng thời li-ti với thuốc ức chế enzym chuyển angiotensin. Các trường hợp hiếm gặp cũng đã được báo cáo với thuốc kháng thụ thể angiotensin II (bao gồm cả viên phối hợp telmisartan+hydroclorothiazid). Không nên dùng đồng thời li-ti và CadisAPC 40/12.5. Nếu việc dùng đồng thời hai thuốc này được chứng minh là cần thiết, thì cần theo dõi cẩn thận nồng độ li-ti trong máu trong suốt thời gian dùng chung.

Các thuốc làm mất kali hoặc hạ kali máu (ví dụ thuốc lợi tiểu thải kali, thuốc nhuận tràng, các corticosteroid, ACTH, amphotericin, carbenoxolon, penicillin G natri, acid salicylic và các dẫn xuất)

Nếu các thuốc này được kê đơn với thuốc phối hợp hydroclorothiazid-telmisartan, thì nên theo dõi nồng độ kali trong huyết tương. Những thuốc này có thể làm tăng tác dụng của hydroclorothiazid trên nồng độ kali trong huyết thanh. 

Các thuốc làm tăng nồng độ kali hoặc tăng kali huyết (như các chất ức chế ACE, thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali, chất bổ sung kali, chất thay thế muối có chứa kali, cyclosporin hoặc các thuốc khác như heparin natri)

Nếu các thuốc này được kê đơn với thuốc phối hợp hydroclorothiazid-telmisartan, thì nên theo dõi nồng độ kali trong huyết tương. Dựa trên kinh nghiệm dùng thuốc tác động lên hệ thống renin-angiotensin, việc dùng đồng thời với các thuốc trên có thể dẫn đến tăng kali huyết thanh. Do đó, không được khuyến cáo.

Những thuốc bị ảnh hưởng bởi rối loạn kali huyết thanh 

Kiểm tra định kỳ nồng độ kali huyết thanh và điện tâm đồ được khuyến cáo khi dùng CadisAPC 40/12.5 đồng thời với các thuốc bị ảnh hưởng bởi rối loạn kali huyết thanh (ví dụ như các glycosid digitalis, thuốc chống loạn nhịp) và xoắn đỉnh do dùng thuốc (trong đó bao gồm một số thuốc chống loạn nhịp), hạ kali máu là một yếu tố dẫn đến xoắn đỉnh.

• Thuốc chống loạn nhịp nhóm Ia (ví dụ quinidin, hydroquinidin, disopyramid).
• Thuốc chống loạn nhịp nhóm III (ví dụ amiodaron, sotalol, dofetilid, ibutilid).
• Một số thuốc chống loạn thần (ví dụ thioridazin, clorpromazin, methotrimeprazin, trifluoperazin, cyamemazin, sulpirid, sultoprid, amisulprid, tiaprid, pimozid, haloperidol, droperidol).
• Những loại thuốc khác (ví dụ bepridil, cisaprid, diphemanil, erythromycin tiêm tĩnh mạch, halofantrin, mizolastin, pentamidin, sparfloxacin, terfenadin, vincamin tiêm tĩnh mạch).

Các glycosid digitalis

Hạ kali máu hoặc hạ magie máu do thiazid dẫn đến khởi phát của chứng loạn nhịp tim do digitalis.

Digoxin

Khi telmisartan dùng cùng với digoxin, số trung vị tăng cho nồng độ đỉnh của digoxin trong huyết tương (49%) và nồng độ đáy (20%). Khi bắt đầu dùng, điều chỉnh, và ngừng dùng telmisartan, theo dõi nồng độ digoxin để duy trì nồng độ của nó trong phạm vi điều trị.

Các thuốc hạ huyết áp khác

• Telmisartan có thể làm tăng tác dụng hạ huyết áp của thuốc hạ huyết áp khác.
• Dữ liệu thử nghiệm lâm sàng cho thấy phong tỏa kép hệ thống renin-angiotensin-aldosteron (RAAS) khi phối hợp với thuốc ức chế ACE, thuốc kháng thụ thể angiotensin II hoặc aliskiren thì sẽ làm tỉ lệ các tác dụng phụ như tụt huyết áp, tăng kali máu và giảm chức năng thận (bao gồm cả suy thận cấp) cao hơn so với việc dùng RAAS-riêng lẻ.

Thuốc trị đái tháo đường (dùng đường uống và insulin)

Có thể yêu cầu điều chỉnh liều của các thuốc trị đái tháo đường.

Metformin

Metformin nên được sử dụng với sự thận trọng: nguy cơ nhiễm acid lactic do suy thận có liên quan tới hydroclorothiazid.

Nhựa cholestyramin và colestipol

Sự hấp thu của hydroclorothiazid bị giảm khi có sự hiện diện của các loại nhựa trao đổi anion.

Các thuốc chống viêm không steroid (NSAID)

• NSAIDs (nghĩa là acid acetylsalicylic trong phác đồ liều chống viêm, các chất ức chế COX-2 và các NSAID không chọn lọc) có thể làm giảm tác dụng của các thuốc lợi tiểu, tác dụng đào thải natri qua nước tiểu và hạ huyết áp của các thuốc lợi tiểu thiazid và tác dụng hạ huyết áp của các thuốc kháng thụ thể angiotensin II.
• Ở một số bệnh nhân có chức năng thận bị tổn thương (ví dụ như bệnh nhân bị mất nước hoặc người già có chức năng thận suy giảm) khi phối hợp thuốc kháng thụ thể angiotensin II và với các thuốc ức chế cyclo-oxygenase có thể làm chức năng thận suy giảm nhiều hơn, bao gồm suy thận cấp mà thường có hồi phục. Do đó sự kết hợp nên được dùng với sự thận trọng, đặc biệt là ở người già. Bệnh nhân cần được bổ sung đủ nước và cân nhắc theo dõi chức năng thận sau khi bắt đầu phối hợp và định kỳ sau đó.
• Trong một nghiên cứu khi dùng đồng thời telmisartan và ramipril sẽ dẫn đến sự gia tăng gấp 2,5 lần trong AUC-24 và Cmax của ramipril và ramiprilat. Ý nghĩa lâm sàng của việc này hiện nay vẫn chưa rõ.

Các amin làm tăng huyết áp (ví dụ noradrenalin)

Tác dụng của các amin này có thể bị giảm.

Các chất gây giãn cơ xương không phân cực (ví dụ tubocurarin)

Hydroclorothiazid có thể làm tăng tác dụng của các chất gây giãn cơ xương không phân cực.

Thuốc dùng trong điều trị bệnh gút (ví dụ probenecid, sulfinpyrazon và allopurinol)

Có thể cần điều chỉnh liều các thuốc làm tăng đào thải acid uric do hydroclorothiazid có thể làm tăng nồng độ axit uric trong huyết thanh. Có thể cần tăng liều probenecid hoặc sulfinpyrazon. Dùng đồng thời với thiazid có thể làm tăng tỉ lệ phản ứng quá mẫn của allopurinol.

Các muối calci

Thuốc lợi tiểu thiazid có thể làm tăng nồng độ calci huyết thanh do giảm sự đào thải. Nếu kê đơn thuốc bổ sung calci, thì nồng độ calci máu nên được theo dõi và điều chỉnh liều calci cho phù hợp.

Thuốc chẹn beta và diazoxid

Thiazid có thể làm tăng tác dụng làm tăng đường huyết của thuốc chẹn beta và diazoxid.

Thuốc kháng cholinergic (ví dụ atropin, biperiden)

Những thuốc này sẽ làm tăng sinh khả dụng của thuốc lợi tiểu thiazid do giảm nhu động dạ dày ruột và tốc độ làm trống dạ dày.