Atracurium besylat

Dùng để gây giãn cơ trong phẫu thuật, tạo điều kiện thuận lợi cho đặt nội khí quản, thông khí nhân tạo trên các bệnh nhân hồi sức tích cực (ICU).

Cách dùng:

Atracurium besylat được tiêm tĩnh mạch nhanh hoặc tiêm truyền tĩnh mạch. Trong các phẫu thuật kéo dài, có thể tiêm truyền tĩnh mạch liên tục. Để tiêm truyền tĩnh mạch liên tục, phải pha loãng thuốc tiêm atracurium besylat tới nồng độ 0,2 hoặc 0.5 mg/ml trong dung dịch pha tiêm dextrose 5%; dextrose 5% và Natri clorid 0,9%, hoặc natri clorid 0,9%.

Để tránh lo lắng cho người bệnh, chỉ dùng thuốc khi người bệnh mất ý thức. Để theo dõi một cách chính xác mức độ giãn cơ và giảm thiểu khả năng quá liều nên dùng máy kích thích điện để theo dõi sự phong bế và phục hồi ở bệnh nhân được gây mê và dùng atracurium.

Liều dùng:

Liều ban đầu: Người lớn trong trường hợp đặt ống nội khí quản: Tiêm tĩnh mạch 0,4 - 0,5 mg/kg. Sau liều ban đầu này, có thể thực hiện đặt ống nội khí quản đối với phẫu thuật không cấp cứu trong vòng 2 - 2,5 phút ở phần lớn bệnh nhân và sự phong bế thần kinh - cơ tối đa thường xảy ra trong vòng 3 - 5 phút. Khi sử dụng đồng thời với gây mê phối hợp, liều ban đầu này thường phong bế thần kinh - cơ đủ trong lâm sàng khoảng 20 - 35 phút. Sự phục hồi tới 25% như lúc đầu sau khoảng 35 - 45 phút và tới 95% khoảng 1 giờ sau khi dùng.

Nhà sản xuất khuyến cáo phải giảm liều ban đầu ở người lớn khoảng 33% (nghĩa là từ 0,25 - 0,35 mg/kg) khi thuốc được cho sau khi gây mê ổn định bằng enfluran hoặc isofluran, giảm ít hơn khoảng 20% nếu gây mê bằng halothan vì halothan chỉ có tác dụng tối thiểu đến hoạt tính phong bế thần kinh - cơ của atracurium besylat.

Liều duy trì - Tiêm tĩnh mạch cách quãng: Để duy trì sự phong bế thần kinh - cơ trong các phẫu thuật kéo dài, liều được hiệu chỉnh theo từng cá nhân và liều thường dùng ở người lớn là 0,08 - 0,1 mg/kg. Ở bệnh nhân được gây mê phối hợp, liều duy trì đầu tiên thường cần thiết ở 20 - 45 phút sau khi dùng liều ban đầu. Có thể dùng liều duy trì nhắc lại ở các khoảng cách tương đối đều là 15 - 25 phút ở bệnh nhân được gây mê phối hợp. Khi enfluran hoặc isofluran được dùng để gây mê hoặc khi dùng liều duy trì atracurium besylat cao hơn, có thể dùng liều duy trì này ở khoảng cách dài hơn.

Tiêm truyền tĩnh mạch liên tục: Trong các phẫu thuật kéo dài, có thể truyền tĩnh mạch liên tục atracurium besylat sau khi tiêm tĩnh mạch nhanh liều ban đầu. Chỉ bắt đầu tiêm truyền thuốc sau khi bắt đầu phục hồi từ liều tiêm tĩnh mạch ban đầu. Tiêm truyền tĩnh mạch liên tục cho người lớn với tốc độ ban đầu là 9 - 10 microgam/ kg/phút, và sau đó duy trì với tốc độ tiêm truyền là 5 - 9 microgam/ kg/phút ở bệnh nhân được gây mê phối hợp. Tốc độ tiêm truyền giảm khoảng 33% khi gây mê ở trạng thái ổn định với enfluran hoặc isofluran.

Người cao tuổi: Sử dụng mức liều chuẩn thông thường. Tuy nhiên, nên dùng liều khởi đầu ở mức liều thấp, mức dưới của khoảng điều trị và nên tiêm chậm.

Trẻ em: Khuyến cáo đối với liều ban đầu, liều duy trì và tốc độ tiêm truyền tĩnh mạch liên tục atracurium besylat ở trẻ em 2 tuổi trở lên giống như ở người lớn.

Trẻ sơ sinh: Không được khuyến cáo sử dụng do chưa có đủ dữ liệu chứng minh hiệu quả và tính an toàn với đối tượng này.

Trẻ em từ 1 tháng đến < 2 tuổi:

- Liều ban đầu: Tiêm tĩnh mạch 0,3 - 0,4 mg/kg.

- Liều duy trì: 0,3 - 0,4mg/kg nếu cần để duy trì phong bế thần kinh - cơ hoặc truyền liên tục: 0,6 - 1,2 mg/kg/giờ hoặc 10 - 20 microgam/kg/phút.

Suy gan, suy thận: Không cần hiệu chỉnh liều kể cả giai đoạn cuối suy thận.

Bệnh nhân hồi sức tích cực (ICU): Sau khi tiêm liều khởi đầu 0,3 - 0,6 mg/kg, có thể duy trì tác dụng ức chế thần kinh - cơ bằng truyền tĩnh mạch liên tục với tốc độ 0,65 - 0,78 mg/kg/giờ. Có sự thay đổi giữa các bệnh nhân về mức liều yêu cầu và có thể tăng, giảm theo thời gian. Một số trường hợp có thể dùng ở mức liều thấp 0,27 mg/kg/giờ hoặc ở mức liều cao 1,77 mg/kg/giờ.

Người tiền sử mẫn cảm với thuốc.

Atracurium besylat có thể làm suy hô hấp và gây liệt hô hấp. Người dùng atracurium besylat phải có kinh nghiệm sử dụng thuốc phong bế thần kinh - cơ; phải có sẵn nhân viên và phương tiện để đặt ống nội khí quản, để làm hô hấp có kiểm soát. Phải có sẵn một thuốc ức chế cholinesterase như neostigmin, pyridostigmin, hoặc edrophonium để điều trị suy hô hấp do atracurium besylat.

Phải theo dõi liên tục bệnh nhân dùng atracurium besylat kéo dài trong cấp cứu. Không dùng liều bổ sung trước khi có một đáp ứng chắn chắn với thử nghiệm kích thích dây thần kinh. Nếu không có đáp ứng với kích thích thần kinh, phải ngừng thuốc cho tới khi đáp ứng trở lại.

Atracurium besylat tuy ít kích thích giải phóng histamin hơn một số thuốc giãn cơ khác, nhưng vẫn phải dùng thuốc một cách thận trọng và với liều ban đầu thấp hơn ở người có nhiều nguy cơ do giải phóng histamin (bệnh tim mạch hoặc tiền sử phản ứng phản vệ hoặc hen).

Phải cảnh giác với sự phát triển chứng sốt cao ác tính và chuẩn bị để xử lý ở bệnh nhân được gây mê. Sự kháng với atracurium có thể phát triển ở bệnh nhân bỏng nên cần tăng liều ở bệnh nhân này. Vì atracurium besylat rất ít tác dụng đến tim mạch, đặc biệt khi dùng liều khuyến cáo, nên thuốc không chống lại được nhịp tim chậm do nhiều thuốc gây mê hoặc do kích thích thần kinh phó giao cảm; do đó phổ biến hơn có tim đập chậm khi atracurium besylat dùng phối hợp trong khi gây mê so với một số thuốc chẹn thần kinh - cơ khác.

Phải dùng atracurium besylat hết sức thận trọng ở bệnh nhân có bệnh nhược cơ nặng vì bệnh này có thể làm tăng tác dụng phong bế thần kinh - cơ của thuốc. Phải theo dõi mức độ phong bế thần kinh - cơ với một máy kích thích dây thần kinh ngoại biên. Cũng theo dõi mức độ phong bế thần kinh - cơ như vậy ở bệnh nhân có rối loạn chất điện giải nghiêm trọng hoặc ung thư di căn toàn thân.

Atracurium nên tiêm chậm trong khoảng thời gian 60 giây ở bệnh nhân bị giảm khối lượng tuần hoàn vì dễ gây tụt huyết áp. Bệnh nhân bỏng thường có nguy cơ kháng với các thuốc không khử cực. Cần hiệu chỉnh liều theo đáp ứng.

Các ADR của atracurium besylat thường nhẹ, xảy ra ở khoảng 5% bệnh nhân hoặc ít hơn sau khi tiêm tĩnh mạch và chủ yếu do sự giải phóng histamin. Các ADR có ý nghĩa lâm sàng xảy ra ở 0,8% bệnh nhân dùng thuốc.

Thường gặp

Da: đỏ bừng da.

Tim mạch: tăng hoặc giảm huyết áp, tăng nhịp tim.

Ít gặp

Da: ban đỏ, ngứa, mày đay, nốt phỏng và ban đỏ ở nơi tiêm.

Hô hấp: tiếng thở khó khè và tăng tiết dịch phế quản, co thắt phế quản.

Tim mạch: giảm nhịp tim.

Hiếm gặp

Hô hấp: co thắt phế quản.

Tim mạch: hạ huyết áp, phù mạch.

Miễn dịch: sốc phản vệ, phản ứng phản vệ như sốc, trụy tuần hoàn và ngừng tim (thường gặp khi phối hợp atracurium với một hoặc nhiều thuốc gây mê).

Da: mày đay.

Khác: xanh tím, phản ứng dị ứng nặng (như phản ứng dẫn đến ngừng tim), co giật.

Chưa xác định được tần suất

Thần kinh: co giật.

Cơ - xương - khớp và mô liên kết: bệnh cơ, yếu cơ.

Các thuốc tránh phối hợp: Quinidin.

Tăng tác dụng và độc tính:

- Atracurium có thể làm tăng nồng độ/tác dụng của: glycosid tim, các corticosteroid (dùng đường toàn thân), onabotulinumtoxin A, rimabotulinumtoxin B.

- Nồng độ/tác dụng của atracurium có thể bị tăng bởi các thuốc sau: abobotulinumtoxin A, các kháng sinh aminoglycosid, các thuốc chẹn kênh Canxi, capreomycin, Clindamycin (tại chỗ), cyclosporin (toàn thân), fosphenytoin - Phenytoin, thuốc mê hô hấp, ketorolac (dạng xông hít), ketorolac (toàn thân), kháng sinh lincosamid, lithi, thuốc lợi tiểu quai, muối magnesi, minocyclin, polymixin B, procainamid, quinidin, quinin, spironolacton, dẫn chất tetracyclin, Vancomycin.

Giảm tác dụng:

Nồng độ/tác dụng của atracurium bị giảm bởi các thuốc sau: Các thuốc ức chế acetylcholinesterase, fosphenytoin - phenytoin, các thuốc lợi tiểu quai.

Tương hợp:

Atracurium tương hợp với các dung dịch sau: dung dịch nước muối tiêm truyền 0,9%, dung dịch Glucose tiêm truyền 5%, dung dịch Ringer pha tiêm, dung dịch natri lactat tiêm truyền.

Thời kỳ mang thai

Cho tới nay không có nghiên cứu đầy đủ và có kiểm chứng về việc sử dụng atracurium besylat ở phụ nữ mang thai nên chỉ sử dụng thuốc này trong thời kỳ mang thai khi lợi ích có thể biện minh cho nguy cơ có thể xảy ra cho thai.

Thời kỳ cho con bú

Vì không biết atracurium besylat có được phân bố trong sữa mẹ hay không nên phải sử dụng thuốc một cách thận trọng cho phụ nữ cho con bú.

Triệu chứng: Dấu hiệu chính của quá liều là liệt cơ kéo dài và hậu quả của nó.

Xử trí: Điều trị hỗ trợ và điều trị triệu chứng. Duy trì thông khí hỗ trợ đến tận khi bệnh nhân có thể tự thở. Bệnh nhân cần được an thần hoàn toàn.

Đảo ngược tác dụng phong bế thần kinh - cơ: Có thể làm mất tác dụng phong bế thần kinh - cơ do atracurium besylat bằng cách dùng một thuốc ức chế cholinesterase như neostigmin, pyridostigmin hoặc edrophonium, thường phối hợp với atropin hoặc glycopyralat để phong bế tác dụng phụ trên muscarinic của thuốc ức chế cholinesterase.

Atracurium besylat là một thuốc phong bế thần kinh - cơ không khử cực bằng cách cạnh tranh với acetylcholin ở các thụ thể trên bản vận động của chỗ nối thần kinh - cơ (synap). Các cơ mặt bị tác động đầu tiên, sau đó là các chi và thân, cuối cùng là cơ hoành. Liệt có thể hồi phục theo chiều ngược lại. Có thể thúc đẩy hồi phục nhanh chức năng thần kinh - cơ bằng cách tăng nồng độ acetylcholin ở bản vận động như dùng một thuốc kháng cholinesterase (như neostigmin).

Trên cơ sở khối lượng, atracurium besylat có hiệu lực bằng khoảng 25 - 33% hiệu lực pancuronium bromid. Thời gian phong bế thần kinh - cơ dùng liều khởi đầu tương đương hiệu lực atracurium besylat bằng khoảng 33 - 50% thời gian do pancuronium bromid, nhưng tương tự hoặc hơi dài hơn thời gian do vecuronium bromid. Hoạt tính phong bế thần kinh - cơ của atracurium besylat tăng lên khi dùng cùng một số thuốc mê hít (như enfluran, isofluran).

Ở người lớn, tuổi của người bệnh không ảnh hưởng đến liều atracurium besylat để đạt và duy trì phong bế ổn định thần kinh - cơ, cũng không ảnh hưởng đến thời gian hồi phục. Các trẻ em nhỏ tuổi có thể phải cần liều thuốc chẹn thần kinh - cơ cao hơn so với ở thiếu niên và người lớn, nếu tính theo trọng lượng cơ thể để đạt được cùng một mức độ phong bế thần kinh - cơ, dùng cùng một phương pháp gây mê; tuy vậy, chưa biết có mối liên quan nào đến atracurium besylat không.

Ở động vật, nhiễm toan chuyển hóa hay hô hấp kéo dài thời gian hồi phục khi dùng atracurium besylat, nhưng ở người các thay đổi pH không tác động nhiều đến chuyển hóa của atracurium besylat. Hoạt tính phong bế thần kinh - cơ của atracurium besylat cũng bị ảnh hưởng do thay đổi nhiệt độ.

Atracurium besylat kích thích giải phóng histamin ít hơn so với tubocurarin clorid. Cho tới liều 0,5mg/kg, giải phóng histamin thường tối thiểu. Ở liều 0,6mg/kg, histamin giải phóng trung bình nhưng tác dụng hạ huyết áp rõ. Các tác dụng này nhất thời và dễ xử trí.

Atracurium besylat tác dụng tối thiểu đến tim mạch. Thuốc hầu như không tác động đến tần số tim, huyết áp trung bình, sức cản mạch máu toàn thân, cung lượng tim hoặc huyết áp tĩnh mạch trung tâm. Tuy vậy, thuốc có thể tác động gián tiếp đến tim mạch (như giảm sức cản mạch máu ngoại biên) thông qua giải phóng histamin.

Atracurium besylat có nhiều ưu điểm so với đa số các thuốc chẹn thần kinh - cơ hiện có vì rất ít tác dụng đến tim mạch, tác dụng tương đối ngắn và hầu như không có tác dụng tích lũy. Tuy vậy, trong trường hợp cấp cứu phải đặt ống nội khí quản, sucinylcholin thường được ưa dùng hơn vì tác dụng nhanh.

Atracurium besylat có tác dụng phong bế thần kinh - cơ bằng cách cạnh tranh với acetylcholin ở các thụ thể trên khe synap của bản vận động. Các cơ mặt bị tác động đầu tiên, sau đó là các chi và thân, cuối cùng là cơ hoành. Liệt có thể hồi phục theo chiều ngược lại. Có thể thúc đẩy hồi phục nhanh chức năng thần kinh - cơ bằng cách tăng nồng độ acetylcholin ở bản vận động như dùng một thuốc kháng cholinesterase (như neostigmin).

Atracurium besylat ít tác dụng đến tim mạch. Thuốc hầu như không tác động đến tần số tim, huyết áp trung bình, sức cản mạch máu, cung lượng tim hoặc huyết áp tĩnh mạch trung tâm. Tuy vậy, thuốc có thể tác động gián tiếp đến tim mạch (như giảm sức cản mạch máu ngoại biên) thông qua giải phóng histamin.

Atracurium besylat có nhiều ưu điểm so với đa số các thuốc chẹn thần kinh - cơ hiện có vì rất ít tác dụng đến tim mạch, tác dụng tương đối ngắn và hầu như không tích lũy. Tuy vậy, trong trường hợp cấp cứu phải đặt ống nội khí quản, succinylcholin thường được ưa dùng hơn vì tác dụng nhanh.

Thời gian bắt đầu tác dụng, thời gian tác dụng, và tốc độ phục hồi phong bế thần kinh - cơ do atracurium besylat thay đổi tùy theo từng bệnh nhân, và có thể bị ảnh hưởng bởi thuốc mê (như enfluran, isofluran, halothan) và liều dùng. Thời gian bắt đầu khởi phát tác dụng sau 2 - 3 phút, thời gian đạt tác dụng tối đa sau 3 - 5 phút. Thời gian bắt đầu hồi phục 20 - 35 phút sau liều khởi đầu 0,4 - 0,5 mg/kg, dưới điều kiện gây mê cân bằng, tỷ lệ hồi phục đạt 95% sau 60 - 70 phút.

Phân bố: Thể tích phân bố ở người lớn có chức năng thận và gan bình thường sau khi tiêm 1 liều duy nhất 0,3 mg/kg hoặc 0,6 mg/kg, trung bình là 160 ml/kg (dao động: 120 - 188 ml/kg). Thuốc gắn với protein khoảng 82%. Thuốc qua nhau thai một lượng nhỏ không có ý nghĩa lâm sàng.

Chuyển hóa: Atracurium besylat bị chuyển hóa nhanh qua sự thải trừ Hofmann (quá trình này không phụ thuộc vào chức năng thận và gan) và qua sự thủy phân ester tạo thành các sản phẩm không có hoạt tính. Laudanosin, một sản phẩm của quá trình thải trừ Hofmann, có tác dụng kích thích TKTW và có thể tích lũy khi sử dụng kéo dài. Laudanosin được chuyển hóa ở gan.

Thải trừ: Atracurium besylat và các chất chuyển hóa được thải trừ qua nước tiểu và phân, hầu hết dưới dạng đã chuyển hóa. Nửa đời thải trừ của atracurium là khoảng 20 phút, nửa đời thải trừ của laudanosin là khoảng 3 - 6 giờ.

Trong bao bì kín, để ở nhiệt độ 2 - 8 °C và bảo vệ chống đóng băng. Thuốc tiêm ổn định trong 18 tháng sau khi sản xuất khi bảo quản ở 2 - 8 °C. Khi lấy ra khỏi tủ lạnh, thuốc tiêm atracurium besylat phải được dùng trong vòng 14 ngày, kể cả khi thuốc để tủ lạnh lại sau đó.

Ở nồng độ 0,2 hoặc 0,5 mg/ml, atracurium besylat ổn định trong 24 giờ khi bảo quản ở nhiệt độ phòng hoặc khi để tủ lạnh trong các dung dịch tiêm tĩnh mạch sau đây: dextrose 5%; dextrose 5% và natri clorid 0,9%; hoặc natri clorid 0,9%.