Clonidin

Điều trị tăng huyết áp, dùng một mình hoặc phối hợp với những thuốc điều trị huyết áp khác.

Điều trị đau: Phối hợp với opioid để điều trị đau nặng ở bệnh nhân ung thư không thuyên giảm đầy đủ bằng thuốc giảm đau opioid (có hiệu lực nhất ở người bệnh có đau do bệnh thần kinh).

Những chỉ định khác của clonidin gồm: Dự phòng bệnh đau nửa đầu hoặc đau đầu do mạch máu tái phát, rối loạn vận mạch kỳ mãn kinh được đặc trưng bởi nóng bừng.

Tăng huyết áp

Người lớn

Uống: Khởi đầu 0,05 - 0,1 mg/lần, mỗi ngày 2 - 3 lần, tăng liều mỗi 2 - 3 ngày tùy theo đáp ứng của bệnh nhân. Hầu hết bệnh nhân được kiểm soát với khoảng liều 0,3 - 1,2 mg/ngày, tuy nhiên một số bệnh nhân có thể đòi hỏi liều hàng ngày cao hơn, ví dụ 1,8 mg trở lên. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng 2,4 mg là liều tối đa hiệu quả hàng ngày, nhưng liều cao như vậy hiếm khi được sử dụng.

Hệ điều trị qua da (miếng dán): Cứ cách 7 ngày dán 1 lần ở vùng da nguyên vẹn không có lông (vùng trên ngoài cánh tay hoặc vùng ngực). Mỗi miếng dán mới được dán trên một vị trí da khác vị trí dán trước đó. Đã có một số báo cáo hiếm hoi về việc cần thay miếng dán trước 7 ngày để duy trì kiểm soát huyết áp. Khởi đầu dùng miếng dán giải phóng 0,1 mg/ngày. Có thể điều chỉnh tăng liều sau 1 hoặc 2 tuần khi chưa đạt được mức giảm huyết áp mong muốn. Liều lớn hơn 2 miếng dán 0,3 mg thường không liên quan đến tăng hiệu quả.

Tiêm tĩnh mạch chậm: Trong cơn tăng huyết áp, nên tiêm tĩnh mạch chậm 150 - 300 microgam. Liều này có thể được lặp lại lên đến tối đa là 750 microgam trong khoảng thời gian 24 giờ. Tiêm tĩnh mạch clonidin nên được tiêm chậm trong 10 - 15 phút để tránh hiệu ứng tăng huyết áp thoáng qua có thể xảy ra.

Người cao tuổi

Không có thông tin cụ thể về việc sử dụng clonidin này ở người cao tuổi.

Các thử nghiệm lâm sàng đã bao gồm những bệnh nhân trên 65 tuổi và không có phản ứng phụ đặc trưng cho nhóm tuổi này đã được báo cáo.

Người suy thận

Liều khởi đầu thấp hơn có thể có lợi cho bệnh nhân suy thận. Liều dùng phải được điều chỉnh theo đáp ứng hạ huyết áp và mức độ suy thận của từng bệnh nhân. Bệnh nhân cần được theo dõi cẩn thận. Vì chỉ loại bỏ một lượng tối thiểu clonidin trong quá trình thẩm tách máu định kỳ, nên không cần dùng clonidin bổ sung sau khi lọc máu.

Tăng huyết áp nặng ở trẻ em 2 - 17 tuổi

Uống: Khởi đầu 0,5 - 1 microgam/kg 3 lần một ngày, sau đó tăng liều dần nếu cần thiết đến 25 microgam/kg/ngày chia làm nhiều lần; tối đa 1,2 mg/ngày.

Tiêm tĩnh mạch chậm: 2 - 6 microgam/kg (tối đa mỗi liều 300 microgam) cho một liều,

Giảm đau

Người lớn: Tiêm truyền ngoài màng cứng.

Liều khởi đầu được khuyến cáo của clonidin để truyền liên tục ngoài màng cứng là 30 microgam/giờ. Mặc dù liều lượng có thể được điều chỉnh tăng hoặc giảm tùy thuộc vào mức độ giảm đau và sự xuất hiện của các tác dụng phụ, kinh nghiệm với liều trên 40 microgam/giờ là hạn chế.

Dự phòng bệnh đau nửa đầu hoặc đau đầu do mạch máu tái phát, rối loạn vận mạch kỳ mãn kinh

Người lớn

Khởi đầu uống 50 microgam, 2 lần/ngày. Nếu tình trạng không thuyên giảm sau 2 tuần, tăng lên 75 microgam, 2 lần/ngày.

Thời gian điều trị phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tỉnh trạng. Nếu các triệu chứng tiếp tục xảy ra, bệnh nhân nên được thông báo rằng có thể mất 2 - 4 tuần cho đến khi clonidin phát huy hết tác dụng.

Khi cần ngừng điều trị với clonidin, phải giảm liều dần dần trong vài ngày (2 - 4 ngày). Trong trường hợp ngừng thuốc quá nhanh như khi quên uống thuốc, có thể xảy ra những triệu chứng cai thuốc, bao gồm đánh trống ngực, bồn chồn, tình trạng kích động, bồn chồn vận động và trong một số trường hợp có tăng huyết áp hồi ứng cao hơn mức huyết áp ban đầu trước khi bắt đầu điều trị. Kiểu ADR này thường thấy chủ yếu ở người có tăng huyết áp rất nặng, đang được điều trị đồng thời với những thuốc chống tăng huyết áp khác. Vì thế thuốc chẹn beta và clonidin có thể gây những tác dụng bùng phát huyết áp khi ngừng thuốc. Nếu xuất hiện những triệu chứng như vậy khi ngừng thuốc, cần bắt đầu điều trị lại với clonidin và lần ngừng clonidin này phải từ từ. Nếu tiêm nhanh tĩnh mạch, có nguy cơ xảy ra tăng huyết áp nghịch thường. Khi có u tế bào ưa crôm, clonidin không có tác dụng.

Quá mẫn với clonidin hydroclorid hoặc một thành phần nào của chế phẩm thuốc.

Hội chứng suy nút xoang (sick sinus syndrome).

Dùng thận trọng đối với người có bệnh mạch não, suy động mạch vành, suy thận và bệnh Raynaud.

Không ngừng thuốc đột ngột, vì huyết áp có thể tăng nhanh trở lại và những triệu chứng do tăng quá mức hệ giao cảm (tăng tần số tim, run, kích động, bồn chồn, mất ngủ, ra mồ hôi, đánh trống ngực). Có nguy cơ tăng huyết áp hồi ứng nghiêm trọng.

Nếu phải ngừng thuốc, cần giảm dần liều trong một tuần hoặc lâu hơn (2 - 4 ngày đối với thuốc tiêm ngoài màng cứng).

Không dùng clonidin để làm giảm đau trong sản khoa, sau khi đẻ hoặc xung quanh thời gian phẫu thuật, hoặc ở những người không ổn định vững chắc về huyết động do không thể chịu đựng huyết áp thấp và nhịp tim chậm.

Nên dùng thuốc tiêm clonidin qua một dụng cụ tiêm truyền liên tục ngoài màng cứng.

Do thuốc gây ức chế thần kinh trung ương nên không dùng thuốc khi lái tàu xe, vận hành máy móc, làm trên giàn giáo xây dựng hoặc những công việc cần phải tập trung cao.

Tùy theo đường dùng clonidin mà tỷ lệ các ADR xảy ra khác nhau. Tỷ lệ các ADR tác gặp với tỷ lệ cao nhất khi dùng clonidin đường uống.

ADR chủ yếu của clonidin là khô miệng và buồn ngủ (khoảng 40%). Có thể xảy ra loạn chức năng sinh dục. Đã nhận xét thấy nhịp tim chậm rõ rệt ở một số trường hợp. Những ADR này phụ thuộc vào liều.

Dùng miếng dán chứa clonidin ngấm qua da gây các ADR giống như khi dùng đường uống nhưng tỷ lệ ít hơn và ít trầm trọng hơn. Ngoài ra, dạng này còn có thể gây viêm da tiếp xúc.

Những phản ứng cai thuốc đã xảy ra khi ngừng thuốc đột ngột sau liệu pháp dài hạn với clonidin ở một số người bệnh tăng huyết áp. Cũng có nguy cơ xảy ra tăng huyết áp hồi ứng nghiêm trọng khi ngừng thuốc đột ngột.

Thường gặp, ADR > 1/100

Toàn thân: Ngủ gà, mệt nhọc.

Tiêu hóa: Buồn nôn, miệng khô.

Tuần hoàn: Hạ huyết áp tư thế đứng.

Sinh dục: Giảm hoạt động tình dục

Ít gặp, 1/100 > ADR > 1/1 000

Thần kinh trung ương: Ức chế.

Tiêu hóa: Ỉa chảy, táo bón, thay đổi xét nghiệm enzym đánh giá chức năng gan mức độ nhẹ hoặc trung bình.

Da: Ngoại ban.

Tăng cân có thể do giữ muối nước, thường xuất hiện sớm đặc biệt ở người kèm theo suy tim.

Hay đi tiểu đêm

Hiếm gặp, ADR <1/1 000

Toàn thân: Liệt dương.

Tuần hoàn: Đánh trống ngực, cơn nhịp nhanh hoặc nhịp chậm.

Thần kinh trung ương: Ảo giác.

Dạ dày - ruột: Tắc ruột do liệt.

Mắt: Rối loạn điều tiết.

Cơ xương: Đau cơ, đau khớp, chuột rút.

Những thuốc chống trầm cảm 3 vòng đối kháng với tác dụng gây hạ huyết áp của clonidin.

Những thuốc chẹn beta có thể làm tăng khả năng chậm nhịp tim ở người đang dùng clonidin và có thể làm tăng nguy cơ tăng huyết áp hồi ứng nặng khi ngừng thuốc, do đó phải ngừng thuốc chẹn beta trong ít ngày (7 - 10 ngày) trước khi bắt đầu điều trị với clonidin. Vì clonidin gây chậm nhịp tim và ức chế dẫn truyền nhĩ thất nên phải hết sức thận trong khi phối hợp với guanethidin, thuốc chẹn kênh calci, glycosid tim.

Những thuốc chống trầm cảm ba vòng làm tăng nguy cơ của đáp ứng tăng huyết áp khi ngừng clonidin đột ngột.

Những thuốc giảm đau gây ngủ có thể làm tăng tác dụng gây hạ huyết áp của clonidin. Ethanol và barbiturat có thể làm tăng sự ức chế hệ thần kinh trung ương.

Tiêm ngoài màng cứng clonidin có thể kéo dài tác dụng phong bế cảm giác và vận động của những thuốc gây tê.

Clonidin có thể làm tăng tác dụng của alcol và thuốc an thần.

Clonidin có tác dụng hiệp đồng với các thuốc điều trị tăng huyết áp khác nên khi phối hợp cần phải chỉnh liều cẩn thận.

Thời kỳ mang thai

Clonidin qua được nhau thai và chưa thấy nguy cơ về dị dạng thai do dùng clonidin trong thời kỳ thai nghén. Tuy nhiên cho đến nay chưa có nghiên cứu đánh giá đầy đủ sự ảnh hưởng của thuốc đến phụ nữ mang thai nên chỉ sử dụng thuốc khi thật sự cần thiết. Phải dùng cẩn thận thuốc này, vì có khả năng gây tăng huyết áp hồi ứng nghiêm trọng khi ngừng thuốc đột ngột. Đối với tất cả những thuốc chống tăng huyết áp sử dụng trong thời kỳ mang thai, điều quan trọng là phải xem xét và bảo vệ lưu lượng máu đầy đủ đến nhau thai.

Thời kỳ cho con bú

Clonidin được bài tiết qua sữa. Đã thấy có hạ huyết áp ở trẻ nhỏ bú sữa mẹ khi người mẹ dùng clonidin.

Những triệu chứng quá liều gồm: Nhịp tim chậm, ức chế hệ thần kinh trung ương, hạ nhiệt, ỉa chảy, ức chế hô hấp, ngừng thở.

Việc điều trị chủ yếu là để hỗ trợ và chữa triệu chứng. Sự hạ huyết áp thường đáp ứng với truyền dịch tĩnh mạch hoặc đặt người bệnh ở tư thế Trendelenburg (chậu hông cao hơn đầu). Có thể dùng naloxon để điều trị sự ức chế hệ thần kinh trung ương và/hoặc ngạt thở; tiêm tĩnh mạch với liều 0,4 - 2 mg, tiêm nhắc lại tùy theo sự cần thiết hoặc dùng dưới dạng dung dịch tiêm truyền.

Clonidin là thuốc chủ vận chọn lọc alpha2-adrenergic trên thần kinh trung ương, ức chế trung tâm vận mạch giao cảm ở hành não làm giảm hoạt động của hệ giao cảm ngoại vi đưa đến giảm sức cản mạch máu ngoại vi và mạch thận gây nên hạ huyết áp tâm thu, tâm trương và chậm nhịp tim.

Mặt khác, những thụ thể noradrenergic gắn với imidazolin có ở não và ở những mô ngoại biên cũng có thể làm trung gian cho tác dụng hạ huyết áp của clonidin.

Clonidin làm giảm tiết ở những sợi tiền hạch giao cảm của thần kinh tạng cũng như ở những sợi hậu hạch giao cảm của những dây thần kinh tim.

Ngoài ra, tác dụng chống tăng huyết áp của clonidin còn có thể thông qua sự hoạt hóa những thụ thể alpha2 trước si-náp, làm giảm tiết noradrenalin từ những đầu tận dây thần kinh giao cảm ngoại biên. Clonidin làm giảm bài tiết qua nước tiểu và nồng độ noradrenalin trong huyết tương. Ngoài ra thuốc còn làm giảm nồng độ renin và aldosteron ở một số người bệnh tăng huyết áp.

Tác dụng dược lý chủ yếu của clonidin bao gồm những thay đổi về huyết áp và nhịp tim. Tuy nhiên, thuốc còn có những tác dụng quan trọng khác như giảm đau, giảm các triệu chứng khi cai các chất dạng thuốc phiện, hạ nhãn áp v.v... Khoảng 2 giờ sau khi dùng thuốc đã thấy tác dụng chống tăng huyết áp tối đa, và thời gian tác dụng kéo dài phụ thuộc vào liều. Khoảng 10 giờ sau một liều duy nhất 75 microgam, tác dụng chống tăng huyết áp tối đa vẫn còn 70 - 75%. Khoảng 24 đến 48 giờ sau đó, thường huyết áp không bị ảnh hưởng. Có thể phối hợp clonidin với phần lớn những thuốc chống tăng huyết áp và với thuốc lợi tiểu.

Tiêm ngoài màng cứng clonidin có thể làm giảm đau tại các thụ thể adrenergic alpha2 trước si-náp và sau si-náp ở cột sống do ngăn cản truyền tín hiệu đau; chỉ xảy ra giảm đau ở những vùng cơ thể được phân bố thần kinh bởi những đoạn tủy sống có đủ nồng độ gây giảm đau của clonidin. Do clonidin tác dụng qua thụ thể alpha2 ở não (ở nhân lục, locus ceruleus) nên làm giảm những triệu chứng cai thuốc xảy ra ở những người bệnh ngừng sử dụng những chất dạng thuốc phiện.

Clonidin sau khi uống được hấp thu tốt và sinh khả dụng là 75% đến 95%. Có sự tương quan chặt chẽ giữa nồng độ clonidin trong huyết tương và tác dụng chống tăng huyết áp của thuốc. Sau khi uống nồng độ đỉnh trong huyết tương và tác dụng hạ huyết áp tối đa từ 1 đến 3 giờ. Trong máu thuốc được gắn vào protein với tỷ lệ 20 - 40%. Clonidin tan trong lipid nên được phân phối vào hầu hết các tổ chức trong cơ thể và có thể tích phân bố 2,1 kg nên việc loại bỏ clonidine ra khỏi cơ thể bằng thẩm tách máu sẽ không hiệu quả. Trong cơ thể thuốc được tập trung nồng độ cao nhất ở thận, gan, dạ dày - ruột. Mặc dù được phân bố vào dịch não tủy nhưng nồng độ trong não đạt được rất thấp.

Clonidin được chuyển hóa chủ yếu ở gan tạo ra 4 chất chuyển hóa không còn hoạt tính và được thải trừ chủ yếu qua thận dưới dạng đã chuyển hóa hoặc chưa chuyển hóa. Thuốc có chu kỳ gan ruột. Ở người có chức năng thận bình thường nửa đời thải trừ của thuốc dao động từ 6 đến 24 giờ. Đối với người có chức năng thận giảm, nửa đời thải trừ của thuốc có thể kéo dài từ 18 - 41 giờ. Do đó cần phải điều chỉnh liều lượng đối với người bệnh suy thận nặng.

Thuốc được hấp thu qua da, da vùng trước ngực và cánh tay hấp thu thuốc nhanh hơn các vùng khác. Sau khi dán thuốc trên da 2 - 3 ngày có thể đạt được nồng độ điều trị trong máu. Do vậy, có thể dùng dạng dán chứa clonidin thay thế cho dạng uống. Khi dùng dạng dán trên da tốc độ giải phóng thuốc gần như không đổi trong một tuần; sau khi bóc bỏ miếng dán, nồng độ thuốc trong huyết tương vẫn ổn định trong khoảng 8 giờ, sau đó giảm dần trong vài ngày; sự giảm này làm cho huyết áp dần dần trở lại như trước điều trị.

Bảo quản ở nhiệt độ dưới 30 ^oC và tránh ánh sáng.

Dung dịch để tiêm truyền ngoài màng cứng được cung cấp là một dung dịch nước không chứa chất bảo quản, không có chất gây sốt, vô khuẩn (pH 5 - 7).