Acetylcystein

Acetylcystein được chỉ định trong các trường hợp:

Giải độc quá liều paracetamol.

Là liệu pháp làm loãng đờm, hỗ trợ điều trị trong các trường hợp tăng tiết đêm nhảy quanh ở đường hô hấp, bao gồm các trường hợp: bệnh phế quản phổi mạn tính (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, viêm phế quản mạn tính, hơn mạn tính, lao phổi, giãn phế quản, amyloidosis phổi nguyên phát), bệnh phế quản phổi cấp tính (viêm phổi, viêm phế quản), biến chứng phổi của bệnh xơ nang; làm sạch thường quy trong mở khí quản; biến chứng phổi liên quan đến phẫu thuật; trong quá trình gây mê; chấn thương vùng ngực; xẹp phổi do tắc nghẽn chất nhảy; một số xét nghiệm, thủ thuật chẩn đoán bệnh đường hô hấp (chụp phế quản, do thông khí phổi, sinh thiết phế quản).

Dùng tại chỗ điều trị hội chứng khô mắt do giảm tiết nước mắt, bất thường tiết chất nhày.

Cách dùng

Để làm tiêu chất nhảy đường hô hấp, acetylcystein được dùng đường phun mù hoặc nhỏ vào khí quản (dung dịch acetylcystein 10 - 20%), hoặc đường uống (viên nén, bột pha dung dịch uống, viên sủi hòa tan). Để điều trị quá liều paracetamol, acetylcystein được dùng bằng đường uống hoặc truyền tĩnh mạch. Chuẩn bị dung dịch truyền tĩnh mạch: Pha loãng dung dịch tiêm đậm đặc acetylcystein 200 mg/ml bằng dung dịch tiêm truyền Glucose 5%, hoặc Natri clorid 0,9% (trong trường hợp không dùng được dung dịch tiêm truyền glucose 5%).

Chuẩn bị dung dịch uống để giải độc quá liều paracetamol: Hòa tan số mg thuốc tương ứng dụng viên sủi vào lượng nước tùy theo cần nặng bệnh nhân

Cân nặng > 60 kg: Hòa tan lần lượt liều nạp và mỗi liều duy trì vào 300ml nước.

Cân nặng 20 – 59 kg: Hòa tan lần lượt liều nạp và mỗi liều duy trì vào 150ml nước.

Cân nặng 1 - 19 kg: Hỏa 2 viên sủi 2,5 g vào 100ml để tạo dung dịch có nồng độ 50 mg/ml, sau đó lấy tương ứng liều nạp và liều duy trì theo thể tích dung dịch đã pha.

Nên dùng dung dịch uống trong vòng 2 giờ sau khi pha. Nếu bệnh nhân bị nôn trong vòng 1 giờ sau khi uống thì phải uống lại liều vừa dùng. Nếu bệnh nhân bị nôn liên tục, có thể đưa thuốc qua ống thông mũi - tá tràng, hoặc chuyển sang dùng đường tĩnh mạch. Pha dung dịch uống từ gói bột hoặc viên sủi hòa tan để làm loãng đờm: Hòa lượng bột thuốc trong 1 gói vào cốc chứa sẵn một ít nước và khuấy đều cho tan hết, hoặc hòa 1 viên sủi với nửa cốc nước. Uống ngay sau khi pha.

Liều dùng

Giải độc quá liều paracetamol

Truyền tĩnh mạch: Tổng liều trên người lớn và trẻ em là 300 mg/kg, chia thành 3 liều, truyền tĩnh mạch trong 21 giờ: Liều thứ nhất 150 mg/kg truyền trong 1 giờ; liều thứ hai 50 mg /kg bắt đầu sau khi kết thúc liều thứ nhất và truyền trong 4 giờ; liều thứ ba 100 mg/kg bắt đầu sau khi kết thúc liều thứ hai và truyền trong 16 giờ. Thể tích dịch truyền tĩnh mạch glucose 5% hoặc natri clorid 0,9% dùng để pha loãng dung dịch tiêm acetylcystein đậm đặc 200 mg/ml được khuyến cáo theo đối tượng và cân nặng của bệnh nhân như sau:

Uống: Sử dụng dung dịch pha tử viên sủi acetylcystein (500 mg và 2,5 g). Liều dùng cho cả người lớn và trẻ em: uống liều nạp 140 mg/kg và tiếp theo uống liều duy trì đầu tiên 70 mg/kg sau 4 giờ, rồi lặp lại liều duy trì 70 mg/kg sau mỗi 4 giờ, tổng cộng 17 liều duy trì.

Làm loãng đờm nhảy quanh đường hô hấp

Phun mù hoặc nhỏ trực tiếp vào khí quản: Sử dụng dung dịch thuốc phun mù hoặc nhỏ vào phế quản, liều dùng cho cả người lớn và trẻ em như sau:

Phun mù (qua mặt nạ, ống ngậm, hoặc ống mở khí quản) 3 - 5ml dung dịch 20% hoặc 6 - 10ml dung dịch 10% qua một mặt nạ hoặc đầu vòi phun, 3 - 4 lần/ngày. Nếu cần, có thể phun mù 1 - 10ml dung dịch 20% hoặc 2 - 20ml dung dịch 10%, cách 2 đến 6 giờ 1 lần Hoặc nhỏ trực tiếp vào khí quản 1 - 2ml dung dịch 10 - 20%, mỗi giờ 1 lần.

Có thể đưa acetylcystein vào nhánh phế quản nhờ một ống thông (khi gây tê) bằng cách nhỏ 2 - 5ml dung dịch 20% qua xilanh vào ống thông. Cũng có thể đưa thuốc qua ống nội khí quản bằng cách nhỏ 1 - 2ml dung dịch 20% hoặc 2 – 4ml dung dịch 10%, mỗi 1 - 4 giờ 1 lần, qua xilanh vào ống thông.

Trong thực hiện các xét nghiệm, thủ thuật chẩn đoán ở phế quản, có thể phun mù hoặc nhỏ vào phế quản 1 - 2ml dung dịch 20% hoặc 2 - 4ml dung dịch 10%, 2 - 3 lần trước khi thực hiện xét nghiệm hoặc thủ thuật.

Uống: Sử dụng viên nén, viên sủi hoặc bột pha dung dịch uống. Liều dùng cho người lớn và trẻ em từ 12 tuổi trở lên như sau: Uống một liều đơn 600 mg/ngày (dạng viên nén, viên sủi hòa tan) hoặc uống 200 mg/lần × 3 lần/ngày (dạng thuốc bột pha dung dịch uống). Thời gian điều trị phụ thuộc vào khởi phát và mức độ nặng của bệnh. Uống nhiều nước để hỗ trợ tác dụng tiêu chất nhầy của acetylcystein.

Điều trị hội chứng khô mắt

Người lớn và trẻ em: Sử dụng dung dịch acetylcystein 5% cùng với hypromellose, nhỏ 1 - 2 giọt/lần, mỗi ngày 3 - 4 lần.

Quá mẫn với acetylcystein.

Các phản ứng quá mẫn: Đã ghi nhận các phản ứng quá mẫn nghiêm trọng, bao gồm phát ban, hạ huyết áp, khò khè và hoặc khó thở trên bệnh nhân dùng acetylcystein truyền tĩnh mạch trong điều trị quá liều paracetamol, phản ứng có thể xuất hiện ngay sau khi bắt đầu truyền. Trưởng hợp xuất hiện phản ứng quá mẫn nghiêm trọng, ngừng acetylcystcin và xử trí cấp cứu.

Đã ghi nhận trường hợp bệnh nhân có tiền sử hen phế quản bị co thắt phế quản và tử vong sau khi truyền tĩnh mạch acetylcystein. Phải giảm sát chặt chẽ khi dùng acetylcystein cho bệnh nhân có tiền sử hen phế quản hoặc co thắt phế quản.

Đỏ bừng da cấp tính có thể xuất hiện khi bệnh nhân truyền acctylcystein. Phản ứng có thể xuất hiện 30 - 60 phút sau khi bắt đầu truyền và thưởng tự mất đi ngay cả khi đang truyền. Nếu phản ứng trở nên nghiêm trọng hơn, cần xử trí như phản ứng quá mẫn. Việc xử trí các phản ứng quá mẫn phụ thuộc vào mức độ nặng của phản ứng, ngừng tạm thời việc truyền thuốc và dùng kháng histamin nếu cần. Có thể truyền lại acetylcystein sau khi đã bắt đầu điều trị quá mẫn, tuy nhiên, nếu phản ứng quay trở lại ngay sau đó hoặc tăng mức độ nặng thì cần ngừng acetylcystein và dùng liệu pháp khác thay thế.

Nguy cơ quá tải dịch: Phải hết sức chú ý điều chỉnh lượng dịch truyền khi điều trị quá liều paracetamol để tránh truyền dịch quá tải gây ra triệu chứng hạ natri huyết, co giật, tử vong. Kiểm soát chặt chẽ hơn đối với trẻ em, người bệnh có thể trọng dưới 40 kg. Điều trị tăng tiết đờm nhảy: Khi điều trị với acetylcystein, bệnh nhân có thể xuất hiện nhiều đờm loãng ở phế quản. Nếu bệnh nhân giảm khả năng họ và khạc đờm, cần phải hút đờm.

Nguy cơ xuất huyết đường tiêu hóa trên: Bệnh nhân ngộ độc paracetamol đôi khi xuất hiện nôn nặng và dai dẳng. Điều trị ngộ độc paracetamol bằng viên sủi hòa tan acetylcystein có thể làm nặng thêm tình trạng nôn và tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa trên ở bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết (như giãn tĩnh mạch thực quản, loét dạ dày). Cân nhắc lợi ích/nguy cơ khi lựa chọn viên sủi hòa tan acetylcystein để điều trị quá liều paracetamol cho bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết.

Phản ứng nghiêm trọng trên da: Hội chứng Stevens-Johnson và Lyell liên quan đến acetylcystein đã được ghi nhận, tuy nhiên hiếm gặp. Nếu xuất hiện thay đổi trên da và niêm mạc, cần ngừng acetylcystein và đến ngay cơ sở y tế.

Chỉ định làm loãng đờm ở trẻ em: Thuốc làm loãng đờm có thể gây tắc nghẽn đường hô hấp ở trẻ dưới 2 tuổi, do ở tuổi này trẻ ít khả năng khạc đờm. Hiệu quả và an toàn của dạng thuốc uống để làm loãng đờm chưa được khẳng định ở trẻ dưới 12 tuổi.

Dùng đường uống

Thường gặp

Buồn nôn, nôn, đau bụng và ban da, kèm hoặc không kèm sốt.

Ít gặp

Phản ứng quá mẫn (co thắt phế quản, khó thở, ngứa, mày đay, phát ban, phù mạch và nhịp tim nhanh, hạ huyết áp), đau đầu, ù tai.

Rất hiếm gặp

Sốc phản vệ, phản ứng giống phản vệ, xuất huyết.

Dùng đường truyền tĩnh mạch

Thường gặp

Buồn nôn, nôn, đỏ bừng da và ban da.

Hiếm gặp

Phù mạch, co thắt phế quản, suy hô hấp, tăng hạ huyết áp, nhịp tim nhanh.

Các phản ứng khác

Phản ứng tại chỗ tiêm: ngứa, họ, đau tức ngực, sưng mí mắt, đổ mồ hôi, khó chịu, tăng thân nhiệt, giãn mạch, nhìn mờ, nhịp tim chậm, đau mắt, ngất, nhiễm toan, giảm tiểu cầu, ngừng tim hoặc ngừng hô hấp, choáng váng, lo âu, thoát mạch, bệnh khớp, đau khớp giảm chức năng gan, co giật toàn thể, tím tái, giảm urê huyết.

Dùng dạng phun mù hoặc nhỏ vào phế quản

ADR có thể gặp bao gồm đầy hơi, buồn nôn, nôn, chóng mặt, sổ mũi, sốt.

Dùng dạng nhỏ mắt

ADR có thể gặp là ngứa, đỏ và kích ứng ở mắt.

Hướng dẫn cách xử trí ADR

Đối với dạng uống, pha loãng dung dịch acetylcystein có thể giúp làm giảm phản ứng gây nôn.

Trường hợp xuất hiện hoặc nghi ngờ phản ứng phản vệ: Ngừng thuốc và điều trị cấp cứu phản vệ.

Kháng sinh: Tác dụng gây khử hoạt tính kháng sinh của acetylcystein chỉ được ghi nhận in vitro khi trộn chung các thuốc với nhau. Tuy nhiên nhà sản xuất vẫn khuyến cáo nên uống kháng sinh 2 giờ trước hoặc sau khi uống acetylcystein.

Thuốc giảm ho: Không được dùng đồng thời các thuốc giảm họ trong thời gian điều trị bằng acetylcystein, do giảm phản xạ ho có thể dẫn đến tích tụ dịch tiết phế quản.

Nitroglycerin: Acetylcystein có thể tăng cường tác dụng giãn mạch của Nitroglycerin. Cần thận trọng khi dùng đồng thời 2 thuốc. Than hoạt: Than hoạt có thể làm giảm tác dụng của acetylcystein do làm giảm hấp thu.

Một số xét nghiệm: Acetylcystein có thể ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm salicylat bằng phân tích so màu.

Tương kỵ

Acetylcystein có thể phản ứng với một số kim loại (đặc biệt là Sắt, niken, đồng) và Cao Su. Cần tránh để thuốc tiếp xúc với các chất này. Sử dụng acetylcystein cùng với các thiết bị (phun mù, tiêm truyền) có chứa thành phần thủy tinh, Nhựa, nhôm anod hóa, kim loại mạ crôm, tantalum (Ta), hợp kim bạc sterling hoặc thép không gỉ. Việc chuyển màu dung dịch tiêm sang màu tím nhạt đã được ghi nhận và không được cho là giảm đáng kể hiệu quả và an toàn của thuốc.

Thời kỳ mang thai

Acetylcystein có thể qua được nhau thai người khi dùng đường uống và tĩnh mạch. Dữ liệu hạn chế trên người không đủ để kết luận về nguy cơ của thuốc trong thai kỳ. Các nghiên cứu trên chuột và thỏ sử dụng acetylstein đường uống liều cao không phát hiện ảnh hưởng bất lợi nào đến thai. Nghiên cứu trên thỏ sử dụng scetylatein và isoproterenol phun mù trong thời kỳ mang thai không phát hiện độc tỉnh nào trên thai. Việc trì hoãn điều trị quá liều paracetamol bằng acetylcystein ở người mang thai có thể gây nguy cơ tần tật và tử vong ở cả mẹ và con. Có thể cân nhắc sử dụng: acetyleystein uống, phun mù và nhỏ mắt trong thai kỳ.

Thời kỳ cho con bú

Không có dữ liệu về bài tiết acetylcystein vào sữa mẹ, về ảnh hưởng của thuốc lên trẻ bú mẹ hay lên quá trình bài tiết sữa, nên chưa thể loại trừ ảnh hưởng của thuốc này lên trẻ bú mẹ. Không nên cho con bú trong thời gian dùng acetylcystein. Theo dữ liệu về dược động học, acetylcystein thải trừ hoàn toàn sau khi dùng, 30 giờ. Người mẹ có thể cân nhắc vắt bỏ sữa trong vòng 30 giờ sau khi dùng thuốc.

Triệu chứng: Quá liều acetylcystein truyền tĩnh mạch có thể xảy ra khi tiềm truyền quá nhanh và với liều quá cao. Triệu chứng quá liều tương tự như triệu chứng của phản vệ, nhưng nặng hơn nhiều. Quá liều acetylcystein dạng uống có thể gây ra các triệu chứng đường tiêu hóa như buồn nôn, nôn và tiêu chảy.

Xử trí: Không có thuốc giải độc đặc hiệu, chỉ điều trị triệu chứng và hỗ trợ. Xử trí các phản ứng giống phản vệ bằng kháng histamin và corticoid.

Cơ chế tác dụng: Acetylcystein là dẫn chất acetyl của cystein, một acid amin tự nhiên. Acetylcystein có tác dụng làm giảm độ quánh của đởm (dởm có mủ hoặc không có mủ), tạo thuận lợi để tống đờm ra ngoài bằng phản xạ ho, dẫn lưu hoặc phương pháp cơ học. Tác dụng này của acetylcystein phụ thuộc vào nhóm sulfhydryl tự do, dạy cho là có tác dụng làm giảm liên kết disulfid của mucoprotein thông qua phản ứng trao đổi, tạo thành disulfid hỗn hợp và nhóm althyyl tự do. Tác dụng này mạnh nhất ở pH 7 - 9 .

Tác dụng làm loãng chất nhày của acetylcystein cũng có lợi cho những bệnh nhân bị bất thường tiết dịch nhầy ở mắt, kết hợp với tác dụng làm dịu của Hypromellose tạo tác dụng bôi trơn cho mắt và làm dịu hội chứng khô mắt.

Acetyleystein có tác dụng bảo vệ gan trong trường hợp quá liều paracetamol, cơ chế chính xác của tác dụng này chưa được biết đầy đủ. Nghiên cứu in vitro và trên động vật cho thấy rằng một lượng Paracetamol bị chuyển hóa bởi enzym cytochrom P450 tạo thành chất chuyển hóa trung gian có độc tính (N-acetyl-p- benzoquinoneimin, N-acetylimidoquinon, NAPQI) gây hoại tử tế bảo gan, các chất này được tiếp tục chuyển hóa bằng liên hợp với glutathion để được thải trừ qua nước tiểu. Khi quá liều paracetamol có thể gây ra thiếu hụt glutathion và vì vậy giảm sự bất hoạt chất chuyển hóa trung gian có độc tính này, đồng thời con đường chuyển hóa bằng liên hợp acid glucuronic và acid sulfuric trở nên bão hòa, dẫn đến làm tăng chuyển hóa paracetamol theo con đường khác.

Acetylcystein có tác dụng bảo vệ gan bởi đã duy trì hoặc khôi phục nồng độ glutathion của gan, là chất cần thiết để làm bất hoạt chất chuyển hóa trung gian của paracetamol gây độc cho gan, hoặc như một chất nền đối với sự liên hợp của các chất chuyển hóa trung gian có độc tính. Acetylcystein có tác dụng giải độc tốt nhất nếu dùng trong vòng 8 giờ sau khi bị quá liều paracetamol và có thể có tác dụng sau 24 giờ.

Hấp thu

Sau khi hút qua miệng hoặc nhỏ thuốc vào khí quản, phần lớn acetylcystein tham gia vào phản ứng sulfhydryl-disulfid, số còn lại được hấp thu qua biểu mô phổi. Acetylcystein đạt nồng độ đỉnh tối đa 1 - 2 giờ sau khi hít qua mặt nạ khí dung.

Sau khi uống, acetylcystein được hấp thu nhanh và gần như hoàn toàn ở đường tiêu hóa. Tuy nhiên, sinh khả dụng đường uống thấp (khoảng 10%) do acetylcystein được chuyển hóa bước đầu qua gan. Acetylcystein đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương sau khi uống 1 - 3 giờ.

Sau khi truyền tĩnh mạch liều 150 mg/kg trong 15 phút, nồng độ đỉnh của acetylcystein trong huyết thanh là khoảng 554 mg/lít.

Phân bố

Khi vào cơ thể, tỷ lệ acetylcystein gắn với protein huyết tương là khoảng 66 - 87%. Sau khi uống liều 100 mg, khoảng 48% lượng thuốc vào được mô phổi. Sau khi truyền tĩnh mạch, thể tích phân bố của acetylcystein ở trạng thái ổn định là 0,47 lit/kg. Không rõ acetylcystein có qua hàng rào máu - não và được bài tiết vào sữa mẹ hay không.

Chuyển hóa

Acetylcystein được chuyển hóa nhanh và chủ yếu qua gan, tạo thành các chất chuyển hóa là cystein và hợp chất disulfid (N-diacetylcystein và N-acetylcystein). Cystein sau đó được chuyển hóa thành glutathion và các chất chuyển hóa khác.

Thải trừ

Acetylcystein được thải trừ gần như hoàn toàn qua thận dưới dạng các chất chuyển hóa. Độ thanh thải của acetylcystein qua thận có thể chiếm 30% độ thanh thải toàn thân. Trên bệnh nhân xơ gan, độ thanh thải trung bình của acetylcystein giảm khoảng 30%. Độ thanh thải của acetylcystein giảm trên bệnh nhân suy thận, có thể tới 90% trên bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối.

Nửa đời thải trừ của acetylcystein ở trẻ sơ sinh là khoảng 11 giờ. Ở người lớn, nửa đời thải trừ của acetylcystein sau khi tiêm tĩnh mạch là 5,6 giờ và sau khi uống viên sủi hòa tan là 11,8 giờ. Nửa đời thải trừ lăng trung bình khoảng 80% ở người bị suy gan nặng. Acetylcystein bị thải loại qua thẩm tách máu (51%) và lọc máu (14%).

Phải bảo quản lọ dung dịch natri acetylcystein ở 15 - 30 oC. Sau khi mở tiếp xúc với không khí, dung dịch phải bảo quản ở 2 - 8 ^oC để làm chậm oxy hóa và phải dùng trong vòng 96 giờ. Acetylcystein đậm đặc dùng để pha thuốc tiêm nên bảo quản ở 20 - 25 ^oC. Khi pha loãng với dung dịch dextrose 5%, dung dịch thu được bền ở nhiệt độ phòng trong 24 giờ.